회원 심사 가입서
본인은 순환기학의 발전에 더욱 더 기여하고자 회원 가입에 필요한 심사가입서와 회원명부를 제출 하오니 회칙 제5조에 의하여 심사하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 가입인 (인) 대한심장학회 회 장 신익균 이사장 오동주 귀하	사 진
성 명	(국문)		(한문)		(영문)
생 년 월 일	년	월	일	성별	남 여	본회입회일자	년	월	일
직 장		Tel.	직위
현 주 소		Tel
본 적
자격증 및 면허	직종 :	면허번호:
출 신 학 교	대학교	졸업년도	년	최종학위/ 졸업년도	사. / 년. 대학교
최종학위 논문제목
경 력	기 간	근 무 처 및 직 위
추 천 인	근무처:	직위 :	성명 : (인)
상기 회원 심사 가입에 대한 년 월 일 이사회에서 심사한 결과 자격이 인정 되므로 회칙 제 5조에 의거 회원의 자격을 인정함 년 월 일 위 사실을 확인 함 년 월 일 대한심장학회 이사장 (인)

대한심장학회 회원 명부

성명

국문

사   진

한문

영문

주민등록번호

소    속

직 장 명 :

주    소 :

우편번호:

직    위 :

전    화    번    호

직장전화:

FAX:

휴대폰 :

E-mail

자택전화

출신대학

졸업연도

최종학위

취득연도

면허 및 자격증 취득 정보

1

직종 :

취득일자

면허번호

2

직종:

취득일자

면허번호

3

직종:

취득일자

면허번호

아래표에 관심분야 표시 부탁드립니다. (O 표시)

영상진단		관동맥중재시술 /말초동맥시술		심장초음파		부정맥		소아 심혈관학		혈관
기초연구		관동맥 질환 /허혈성 심혈관 질환		지질대사질환		심부전		역학 /예방재활		고혈압

경                  력

기    간

근  무  처    및    직  위

학사이후 경력부터 작성 부탁드립니다.

해외연수 1  연수기관명 :

연수기간 :

연수중 주 연구과제 :

해외연수 2  연수기관명 :

연수기간 :

연수중 주 연구과제 :

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1) 심사가입서 - 추천인 서명 반드시  필요

2) 심장학회 회원명부 - 회원 관리시 사용

3) 개인정보처리방침 동의서

5. 회원 인준 안내

매 이사회 후 회원 신청 승인이 완료되면 회비 입금 안내 메일을 발송 드립니다. (이사회 일정 – 홈페이지의 회의 일정 참조) 회비 입금이 완료되어야 회원 등록이 완료 됩니다.

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절 취 선

서울특별시 마포구 독막로 331 마스터즈타워 801호

대한심장학회 담당자 조윤하

(우) 121-040                 TEL. 02-3275-5258