(별지 제1호 서식) 경피적 대동맥판삽입 실시기관 신고서

경피적 대동맥판삽입 실시기관 신고서(신규·갱신·변경)
요양 기관	명칭		기호
	주소		전화번호
「자658 경피적 대동맥판삽입 급여기준」(보건복지부 고시 제2022-113호, 2022.4.29.)에 따라 경피적 대동맥판삽입 실시기관으로 (변경)신고합니다. 년 월 일 대 표 자 : (서명 또는 인) 담당자 성명: 전화번호: 이메일: 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 1. 장비 관련 자료 2. 상근 인력 관련 자료 3. 연간 실적 관련 자료

(구비 서류)

1. 장비

번호	장비 명칭	식약처 허가번호	모델명
1	체외순환막형산화용기기 (ECMO)
2	심장수술용체외순환기 (심폐기)

2. 상근 인력

○ 분과전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과 분과전문의

번호	성명	순환기내과 분과전문의			입사일
		자격번호	자격취득일	인정기간
1
2

※ 순환기내과 분과전문의 인정기간은 최근 인정기간을 기재

○ 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의

번호	성명	전문의 자격번호	자격취득일	입사일
1
2

3. 연간 실적

항목	실적(건수)		분류번호
대동맥판막치환술	계:		자179다 인공판막치환술(대동맥판)
			자179-1다 인공판막재치환술(대동맥판)
			자179-2 비봉합 대동맥판막치환술
경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥] 또는 [대동맥 및 장골동맥]	계: 2		자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]
			자661나 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥 및 장골동맥]
경피적 관상동맥 중재적 시술(PCI)	계:		자655가 경피적 관상동맥확장술-단일혈관
			자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관
			자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 주 : 경피적 관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적 관상동맥죽상반절제술과 동시에 시술한 경우
			자657가 경피적 관상동맥죽상반절제술-단일혈관

※ 연간 실적은 해당 요양기관의 상근자가 실시한 경우에 한함

※ 상반기 신고(매년 6월)  : 지난 연도 1월 1일부터 12월 31일까지의 실적을 기재

하반기 신고(매년 12월) : 지난 연도 7월 1일부터 당해 연도 6월 30일까지의 실적을 기재

경피적 대동맥판삽입 심장통합진료 기록지

요양기관명

(요양기관기호)

일시·장소

(일시)      년    월    일,  00:00~00:00

(장소)

환자명

성별

나이

만      세

1. 적응증

가. 증상

NYHA 기능 분류 (시술 전 안정 시)	○1. Class I	○2. Class II	○3. Class III	○4. Class IV

나. Valve Hemodynamics

시술 전 심초음파 검사 일자		년 월 일
대동맥판 평균압력차	mmHg		대동맥판 최대 혈류속도	m/s
대동맥판 면적	cm2		대동맥판 면적지수	cm2/m2
좌심실 구혈률	%		대동맥판막륜 크기	mm
대동맥판 형태
○1. 단엽성 ○2. 이엽성 ○3. 삼엽성 ○4. 사엽성 ○5. 인공판막 (○5-1. 경피적 대동맥판삽입 이력 ○5-2. 수술적 대동맥판치환술 이력)

※ 대동맥판 면적은 시술 전 45일 이내 측정된 값이어야 함

다. Stage of Symptomatic Aortic Stenosis

○1.	1) 대동맥판 최대 혈류속도 ≧ 4.0 m/s 또는 대동맥판 평균압력차 ≧ 40 mmHg 2) 대동맥판 면적 ≦ 1.0 cm2 또는 대동맥판 면적지수 ≦ 0.6 cm2/m2
○2.	1) 대동맥판 면적 ≦ 1.0 cm2 이면서, 안정 시 대동맥판 최대 혈류속도 < 4.0 m/s 또는 대동맥판 평균압력차 < 40 mmHg 2) 도부타민 부하 심초음파에서 대동맥판 면적 < 1.0 cm2 이면서 대동맥판 최대 혈류속도 ≧ 4.0 m/s
○3.	1) 대동맥판 면적 ≦ 1.0 cm2 또는 대동맥판 면적지수 ≦ 0.6 cm2/m2 이면서, 대동맥판 최대 혈류속도 < 4.0 m/s 또는 대동맥판 평균압력차 < 40 mmHg 2) 환자가 정상 혈압(수축기 혈압 < 140 mmHg)일 때 측정한 심박출량 지수 < 35 mL/m2

※ 각각은 1)과 2)를 모두 충족하여야 함

라. 수술 위험도

STS score	%
○1. 수술 고위험군 ○2. 수술 중위험군 ○3. 수술 저위험군

2. 금기증

기대 여명 1년 이하	○1. 아니오	○2. 네
동반질환으로 인하여 삶의 질 향상을 기대하기 어려운 경우	○1. 아니오	○2. 네 (동반질환 : )
활동성 심내막염	○1. 아니오	○2. 네
좌심실 또는 대동맥판 혈전	○1. 아니오	○2. 네
부적합한 판막륜 크기	○1. 아니오	○2. 네
환자의 증상에 주요한 영향을 미치는 수술로만 치료 가능한 다른 판막질환 존재	○1. 아니오	○2. 네

3. 전원 동의가 필요한 상황

상행 대동맥 또는 대동맥 궁의 움직이는 혈전성 플라크(plaque)	○1. 아니오	○2. 네
이엽성(bicuspid) 대동맥판	○1. 아니오	○2. 네
상행 대동맥류 45mm 이상	○1. 아니오	○2. 네
혈역학적으로 의미 있는 좌심실 유출로 협착을 동반한 심실중격비대증(septal hypertrophy with left ventricular outflow tract obstruction)으로 근절제술(myectomy) 필요	○1. 아니오	○2. 네

4. 심장통합진료 참여 전문의 의견 (인원수에 따라 양식 추가)

▪ 순환기내과 전문의1
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오				이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 순환기내과 전문의2
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오				이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 흉부외과 전문의1
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오		이름/서명 _________________ /____________
결정사유 : (수술 불가능군으로 판단한 경우 그 사유와 함께 “수술 불가” 문구를 필수 기재)
▪ 흉부외과 전문의2
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오			이름/서명 _________________ /____________
결정사유 : (수술 불가능군으로 판단한 경우 그 사유와 함께 “수술 불가” 문구를 필수 기재)
▪ 마취통증의학과 전문의
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 영상의학과 전문의
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /______________
결정사유 :

▪ 최종 치료방침 및 결정사유
치료방침 : □ 경피적 대동맥판삽입 □ 수술적 대동맥판치환술
결정사유 :
▪ 경피적 대동맥판삽입 시술 계획 (치료방침이 “경피적 대동맥판삽입”인 경우만 작성)
Valve Type
Valve Size
Access	○1. 대퇴동맥 ○2. 심첨하부 ○3. 쇄골하동맥 ○4. 상행 대동맥

5. 재논의 참여 전문의 의견 (재논의 시만 작성)

일시·장소	(일시) 년 월 일, 00:00~00:00
	(장소)
참 여 자	순환기내과 책임자 :
	흉부외과 책임자 :
	심초음파 책임자 :
	환자 담당 전문의 :

▪ 순환기내과 책임자
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 흉부외과 책임자
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 심초음파 책임자
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 환자 담당 전문의
시술 동의 여부 : □ 네 □ 아니오	이름/서명 _________________ /____________
결정사유 :
▪ 최종 치료방침 및 결정사유
치료방침 : □ 경피적 대동맥판삽입 □ 수술적 대동맥판치환술
결정사유 :

(별지 제2호 서식) 경피적 대동맥판삽입 심장통합진료 기록지