대한의사협회 제31기 의료정책최고위과정 지원서
지원자	성 명 (남 ․ 여)	한글				생년월일												사진 (JEPG파일 이메일 요청)
		한문				의사면허번호
		영문				직장명 / 직위
	직장주소												우편번호			-
	직장전화												직장 FAX
	자택주소												핸드폰
	자택전화	( )		우편번호	-			종 교							취미
	e-mail	개인
	소속 단체 학회(직위)	1. 소속단체 : 2. 소속학회:
경력	년 월						학력		년 월			고등학교 졸업
	년 월								년 월			대학교 대학 과 졸업
	년 월								년 월			대학교 대학원 과(수료.졸업)
	년 월								년 월			과정 수료(특수과정)
전문과목							지원경위				단체추천( ), 개인추천( ), 모집광고( )
협회활동 사항							추천지원의 경우 추천인 성명
본인은 귀 협회가 개설․운영하는 의료정책최고위과정을 수강하고자 이 지원서를 제출합니다. 2022 년 월 일 지 원 자 □ 의료정책최고위과정운영위원장 귀하

〔첨부파일1〕

개인정보 수집 • 이용 동의서

대한의사협회 의료정책최고위과정 지원자의 입학지원과 과정의 진행등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 처리 할 수 있습니다.

【수집․이용하려는 개인정보 등의 항목】

◽ 개인정보 등의 수집항목

- 성명, 생년월일, 성별, 면허번호, 휴대전화, 이메일, 소속기관정보, 주요경력등

◽ 개인정보 등의 수집방법

- 지원자가 발송한 우편, 이메일, 팩스등

【개인정보 수집․이용 목적】

◽ 입학전형 진행

◽ 지원결과, 과정안내등 교육에 필요한 공지를 위한 주소록 작성

◽ 동 기수의 주소록수첩제작 자료로 활용(입학자에 한함)

【개인정보등의 보유 및 보유기간 등】

◽ 개인정보는 해당기간의 과정부터 1년입니다. 본 동의를 거절 하실 수 있으나,     동의 거절시 지원결과 미통보 등으로 본 과정에 입학등이 어려울 수 있습니다.

※ 본인은 상기 수집․이용 목적으로 본인의 개인정보를 수집․ 이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

동 기수의 주소록 수첩제작 자료로 활용(입학자에 한함, 제31기 수강생 등 배포용)

(사진, 이름, 근무처 및 직위, 전문과목, 출신학교, 전화번호, 휴대폰번호 이메일 소속단체 기재)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년    월    일      성명:            서명또는□

개인정보 제공 동의서

【개인정보 제공 항목】

◽ 성명, 생년월일, 기관명, 직위등

【개인정보 제공처 및 목적등】

◽ 제공처: 입학지원자 및 소속기관(추천기관)

◽ 목적: 입학전형결과 통보, 교육과정운영을 위해 협조를 요하는 사안등

◽ 본 동의를 거절 하실 수 있으나, 동의 거절시 지원결과 미통보로 인한 불이       익이 있을 수 있습니다.

※ 본인은 상기 제공 목적으로 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

2022년    월    일      성명:            서명또는□