국로(國路)한마음 의학상 추 천 서 식
	(서식1) 추천서 (서식2) 이력서 (서식3) 업적내용 (서식4) 국내·외 저서 및 학술지(SCI/SCIE) 등재 논문 (서식5) 개인정보 수집 및 이용동의서 ※ 주요업적 관련 증빙자료 양식자유

서식안내

붙임

추천서

서식1

추천기관	담당자명	직위/직책	연락처

1. 추천인 정보

성명		소속기관		전 공
생년월일		직위/직책		연락처

2. 피추천인(후보자) 정보

구분	내용
주요업적 및 추천사유	‧ ‧ ‧ ‧ ‧ ‧ ‧

3. 피추천인(후보자) 주요 업적 요약

제2회 국로(國路) 한마음 의학상 수상 후보자로 추천합니다.

2026년    월    일

추천기관(단체)                                   (직인)

※ 제출필수서류

- 추천서, 이력서, 업적내용

- 국내·외 저서 및 학술지(SCI / SCIE) 등재 논문, 개인정보 수집 및 이용동의서

※ 기재 내용 초과 또는 필요 시 별첨활용(자유양식)

이력서

서식2

성 명	(국문)		(영문)		사 진
생년월일			성 별
전화번호	(직 장)		이메일
	(휴대폰)
직장주소
년 월	학 력 사 항
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년 월	경 력 사 항
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년 월	수 상 사 항
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※기재 내용 초과 시 별첨 활용(양식 자유)

(A4 2매 내외, 자유 서술식 업적내용에 대한 평가를 상세히 서술해 주십시오)

업적내용

서식3

□ 대표 논문

순	게재연월	논문제목	학술지명	기여	등재정보	유형	IF 인용지수
예시	‧	‧	‧	제1저자 교신저자	SCI SCIE	원저 사례연구 종설
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

국내·외 저서 및 학술지(SCI / SCIE) 등재 논문

서식4

개인정보 수집 및 이용 동의서

서식5

창원한마음병원은 제2회 국로(國路) 한마음 의학상 수상 후보자 추천(심사)를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 보호법 제3장 개인정보의처리 제15조(개인정보의 수집·이용)

항 목	수집 및 이용목적	보유기간
‧ 성명, 생년월일, 연락처 ‧ 사진, 전화번호, 이메일주소 ‧ 직장주소, 소속 및 직위 ‧ 학력·경력·수상사항 ‧ 국내외 저서 및 학술지 발표 수상 관련 논문	· 제출자료 진위 확인 · 지원 대상자 심사∙선정, 사후관리 · 주최주관 기관 행사 및 정보안내	· 영구보관

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

□ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

· 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

· 그러나 동의를 거부할 경우 제2회 국로(國路) 한마음 의학상 후보로 추천 할 수 없습니다.

□  위와 같이 개인정보를 수집·이용, 제공하는데 동의하십니까? (예 □, 아니오 □)

년        월        일

성  명 :

(서명/인)

창원한마음병원장 귀하