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▷ ECG of month ( 2005. 6 )
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 Case
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A1. 가다
심전도 #1에서는 1) 선행하는 P wave가 없이 narrow QRS bradycardia가 나타나고
2) 이어서 superior axis를 가지는 ectopic P wave가 나타난 뒤, 3) 모양이 약간 다른 QRS
가 나타나는 4) bigeminal rhythm이 반복되고 있습니다. 그러나 좀 더 자세히 살펴보면, 5)
bigeminal rhythm의 PR interval이 약간씩 달라지는 것을 알 수 있고, 6) QRS 모양도 첫
두 박자의 group과 두번째 두 박자의 group이 다르고, 세번째 group의 모양은 다시 첫번
째 group과 유사하게 반복되고 있어 대략 4 different QRS morphologies가 관찰됩니다.
우선적으로 생각할 수 있는 해석은 sinus node rate이 매우 낮아 compensatory junctional
rhythm이 나오고 뒤따라 echo beat가 나오는 경우로 sinus node dysfunction을 고려할 수
있습니다. P wave의 axis가 anterior-superior axis 소견을 보이는 것은 P wave의 근원이
atrial posteroseptum임을 시사하는 것으로 뒤따라 나오는 QRS가 echo beat의 가능성을
높여줍니다.
QRS morphology가 다른 것은 다음 가능성이 있습니다. 첫째는 fascicular origin의
ventricular rhythm, 둘째는 aberration, 세째는 두가지 이상의 different AV conduction
pathway의 가능성입니다. 그러나 정확하게 반복되는 bigeminal rhythm은 fascicular
rhythm의 가능성을 떨어뜨리고, aberration으로 설명하기에는 coupling interval이 너무 깁
니다. (물론, conduction disorder가 동반된 경우 aberrancy 가능성을 배제할 수 없습니다.
그러나 #2 보행심전도에서 맥박이 빠를 때와 느릴 때의 PR interval과 QRS 모양이 차이가
없어 aberration 가능성도 떨어집니다.) 가장 가능성이 높은 것은 two different AV
conduction pathway인데, 이때 감별해야 할 질환으로 1. atriofascicular bypass tract
(Mahaim)과 2. twin AV node를 생각할 수 있겠습니다.
이 환자에서는 전기생리검사로 twin AV node가 증명되었으며 고주파 전극도자 절제술로 치
료를 하였습니다. 전극도자 절제술 이후 불규칙한 맥박은 교정되었으나 junctional rhythm
이 지속되고 있어 향후 심박동기 치료를 해야할지 추적 중입니다.
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Q2. #3 그림 A는 IVC venograms (AP view)이고 그림 B는 전기생리검사시 전극도자의 위치이다. 보이는 소견으로 적절한 것은?
가. IVC interruption
나. Azygos communication
다. Possible situs anomaly
라. Catheter approach가 곤란하여 jugular, subclavian vein으로 접근하였다.
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A2. 가나다라
흥미로운 것은 전기생리검사를 위해 전극도자를 삽입하던 중 우연히 IVC interruption과
azygos communication이 발견되었습니다. IVC가 없어서 상대적으로 커진 vertebral vein으
로 전극도자 삽입이 가능하였으나 SVC로 연결된 azygos vein으로 도자를 삽입하는데는 무
리가 있어서 right internal jugular, left subclavian vein을 통해 전극도자를 심장 내로 삽입
하고 고주파 절제술을 시행하였습니다.
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Q3. 이 환자에 대한 치료로 적절한 것은?
가. 전극도자 절제술로 치료가 가능하다.
나. 심박동기 치료를 고려해야 한다.
다. 동반된 cardiac isomerism이 있는지 여부를 확인한다.
라. 심전도 소견은 twin AV node를 의심하게 한다.
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A3. 가나다라
Twin AV node의 진단 기준은 1) pre-excitation이 없는 두가지 QRS 모양의 반복, 2)
decremental anterograde and retrograde conduction, 3) 두개의 AV nodal pathway를 회
귀하는 AV reciprocating tachycardia입니다. 대개 congenital cardiac isomerism과 동반되
므로 심장기형 여부에 대한 확인을 필요로 합니다. Sinus node dysfunction과 twin AV
node가 직접적으로 관련이 있는지 여부는 알 수 없으나 전극도자 절제술 후에도 지속적인
junctional rhythm만 유지가 된다면 향후 심박동기 치료가 필요할 가능성이 있습니다.
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ECG of the Month 
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