이달의 심전도

ECG of the Month

▷ ECG of month ( 2006. 03 )

Case

남자 61세 외래에서 시행한 심전도
4년 전 healed MI (전벽 심근경색증, LAD total occlusion)로 치료받던 중 심실빈맥이 발견 되어 제세동기 (ICD) 시술을 받은 환자입니다. ICD 삽입 후에도 심실빈맥이 자주 발견되어 서 amiodarone 200mg을 유지해 왔으며, 최근 2년 사이에는 심방세동에 동반된 빠른 심실 반응으로 부적절한 전기 충격(inappropriate electrical shock) 나갔던 경험이 3차례 있었습 니다. 심초음파 상 심구혈률은 25% 였습니다. 항응고 요법과 심부전 치료를 해 오던 중 다 음과 같은 심전도 소견을 보여서 입원하였습니다.

#1. 내원 당시 심전도

#2. 입원 도중 기록된 심전도

#3. 안정화된 상태의 심전도

Q1. 본 환자의 심전도 #1, #2의 진단은 무엇입니까?
가. 심실빈맥
나. 심방빈맥
다. 조기흥분 증후군에 동반된 심방세동
라. 좌각차단

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A1. 가

심전도 #1은 wide QRS irregular tachycardia 입니다. Wide QRS 심전도를 볼 때 가장 우 선적 1) VT와 2) SVT에 동반된 aberration을 감별해야 합니다. 3) Pre-excitation syndrome이나 4) bundle branch block도 감별 진단의 대상입니다.
심전도 #1 rhythm strip에는 P파의 선행이 없는 불규칙한 QRS 파형이 보입니다. V4에서 P 파가 의심되는 모양이 보이긴 하지만 V5-6의 QRS 시작점을 선으로 연결해 보면 QRS의 R 파이지 P파가 아님을 알 수 있습니다. QRS는 LBBB 형태를 보이고 axis는 0°~30°, 그리고 QRS에는 현저한 notch를 보입니다. 가장 가능성 있는 감별진단은 slow VT와 AF에 동반된 LBBB 형태의 intraventricular conduction disturbance 입니다. 우선 VT를 시사하는 소견 은 다음과 같습니다. 1. Bizarre한 형태의 precordial QRS morphology, 2. P-QRS의 mismatch (VA dissociation), 3. monomorphic QRS morphology. 반면 AF에 동반된 conduction disturbance를 시사하는 소견은 1. VT 치고는 너무 느린 VT cycle length, 2. 너무 불규칙한 RR interval, 3. sharp QRS intrinsicoid deflection, 그리고 4. 비교적 정상에 가까운 axis 등입니다.
그러나 심전도 #2에서 결정적인 소견을 찾아낼 수 있습니다. Rhythm strip에서 4개의 서로 다른 QRS 형태를 보여 줍니다. Narrow QRS파 앞에는 P파가 선행하고 있고, wide QRS는 8번째 QRS를 제외하고는 P파와의 관련성이 없어 보입니다. 끝에서 3번째 QRS의 형태는 wide QRS와 narrow QRS의 fusion beat의 가능성이 높습니다. 이와 같은 wide QRS와 P파 의 dissociation, fusion beat는 VT를 강력하게 시사하는 소견입니다. V1에서 보이는 두번 째 QRS에 선행하는 이소성 P파는 APC에 의한 aberration의 가능성도 생각해 볼 수 있겠 지만 VA dissociation, fusion beat를 감안한다면 우연의 일치로 P와 QRS가 적절한 timing 에 나타난 것으로 판단됩니다. 정리해 보면 항부정맥제 사용으로 인해 매우 느리고 불규칙 한 심실빈맥의 심전도입니다. 실제 이 환자는 전기생리검사로 심전도 #1과 동일한 심실빈맥 을 유발하였습니다.

Q2. 본 환자에 대한 적절한 치료는 무엇입니까?
가. 심실빈맥에 대한 전극도자 절제술
나. 심방세동에 대한 전극도자 절제술
다. Class Ic 항부정맥제
라. His 속 전극도자 절제술

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A2. 가, 나

구조적 심질환 (심부전, 관상동맥 질환 등)이 있는 환자에서 지속성 심실빈맥이 증명되었거 나, 구조적 심질환 유무에 상관없이 혈압이 떨어지는 빠른 심실빈맥/ 세동이 증명되었다면 ICD로 치료하는 것이 표준 치료입니다. 그러나 ICD는 심실빈맥을 치료하는 장치이지 발생 을 막아줄 수는 없습니다. 본 증례의 환자와 같이 ICD 삽입 후, 약물치료에도 불구하고 반 복되는 심실빈맥으로 전기충격이 자주 나간다면 전극도자 절제술로 치료하는 것이 가장 바 람직합니다. 이 환자는 전기생리검사로 지속성 심실빈맥을 유발하여 우심실 유출로 심중격 에서 고주파 절제술을 시행하였습니다. 심방세동에 의한 빠른 심실빈맥으로 부적절한 전기충격이 나가는 경우에는 일단 약물치료로 심방세동을 치료해 주어야 하며, 약물치료에도 반응하지 않는 경우에는 전극도자 절제술을 시행해야 합니다. Class Ic 항부정맥제는 심부전이나 관상동맥질환이 있는 경우에는 proarrhythmia 위험이 있어 사용해서는 안됩니다. 심방세동에 의한 빠른 심실반응 조절을 위해 His 속을 절제하는 방법은 과거에는 많이 사용되었으나, 이제는 심방세동 자체를 없애 는 전극도자 절제술이 개발됨에 따라 더 이상 사용되지 않습니다.

Q3. 심전도 #3에서 보이는 소견을 나열하시오.

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A3

정상 동율동을 보이며 late transition과 정상 axis를 보여줍니다. II, III, aVF, V4-5에서 Q파 를 보여주며, V1-3에서는 poor progression of R wave의 소견이 보입니다. 그리고 precordial lead에서 T파의 변화와 inverted U 파를 보여 전벽 심근경색 및 허혈을 시사합 니다.

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