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#1. 심전도 #1은 rhythm strip인데, 두 종류 이상의 서로 다른 QRS 모양이 한 박자 걸러서 나타나고 있습니다. Lead I, aVF에서 narrow QRS에는 선행하는 P파가 보여서 sinus rhythm으로 생각되지만, 교대로 나타나는 맥박은 QRS의 벡터 방향이 반대이면서 선행하는 P파가 뚜렷이 관찰되고 있지 않습니다. 이로 보아 가장 가능성이 높은 것은 ventricular bigeminy입니다.
그런데, 약간 넓은 QRS을 자세히 관찰해 보면 진행하면서 그 모양이 조금씩 바뀌고 있습니다. 두 가지 가능성이 있습니다.
첫째, PVC의 진원지가 여러 곳이든지, 둘째, sinus rhythm과 PVC가 겹쳐서 보이는 fusion beat입니다. Lead V3 8번째 beat를 보면 다른 PVC에 비해서 QRS가 조금 더 넓게 보이는데, 이때 선행하는 sinus beat와의 coupling interval이 짧은 것이 관찰됩니다. 이런 소견은 fusion beat의 가능성을 더욱 시사하는데, PVC가 빨리 나올 경우 sinus beat와 fusion 없이 순수한 PVC만 나타나기 때문에 QRS가 넓어집니다. 그렇게 생각하고 보면 PVC (fusion beat)의 QRS에 거의 겹치는 숨어있는 P파가 관찰되는 것 같습니다 (4번째, 6번째 beat in lead I).
그러나 이 심전도에서 절대로 놓치지 말아야 할 소견은 매우 늘어나 있는 QT interval입니다. 일반적으로 T파의 끝나는 점이 RR interval의 중간보다도 뒤로 나오면 QT가 길어져 있다고 생각할 수 있습니다. (QTc를 재지 않아도 임상적으로 추정이 가능합니다.) 그런데, 이 심전도에서는 다음 QRS가 나올 때까지도 선행하는 T파가 끝나지 않아서 QT prolongation이 심하게 나타나 있습니다. 거기에 동반된 ventricular bigeminy와 "R on T wave"… 이는 급사 (VF)가 올 수 있는 매우 위험한 소견입니다.
A1. 가나다. (PVC에 의해 나타난 T inversion은 엄밀한 의미의 T wave alternans는 아닙니다.)
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Case
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