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답) 나
해설:
* Wenckebach atrioventricular(AV) block은 여러가지 특성으로 정의되어 진다.
1. P wave가 block이 생길 때 까지 PR interval이 점차 길어진다.
PR interval이 P wave가 block될 때 까지 점차 길어지기 위해서는 불응기의 연장이conduction system의 어디에서든 발생되어야 가능하다. 어느 곳에서나 발생될 수 있지만 주로 AV node에서 불응기의 연장이 일어나는데 첫 P 파는 AV node를 아무 어려움 없이 지나가서 PR interval이 정상적이다. 하지만 이는 AV node를 다소 상대적 불응 상태에 놓이게 해서 뒤따라오는 P wave의 AV node 통과 시간을 더 길게 만들고 심전도상에서 PR interval의 증가로 나타나게 된다. 순차적으로 오는 3번째, 4번째 등의 P wave AV node 통과 시간이 점차 더 길어지게 되고 그러다가 마지막에는 P wave의 전달이 block되는 것이다. 따라서 block이 발생되고 따라오는 첫 PR interval이 항상 가장 짧고 block이 발생되기 직전의 PR interval이 가장 길게 된다.(설명 그림 1). 이런 PR interval의 점진적 증가와 block의 반복적인 Wenckebach은 "grouped appearance"로 나타나게 된다.
PR interval의 증가 폭은 첫 번째와 두 번째의 PR interval 사이가 가장 크다. 첫 번째 P wave의 AV node 통과는 가장 빠르고 두 번째 P wave부터 AV node 전도 속도의 감소가 점차적으로 발생된다. 전도 속도 감소의 정도는 두 번째 P wave에서 가장 크고 그 후로 전도 속도 감소의 정도는 점점 작아지는 것이 Wenckebach phenomenon의 특징이다. 따라서 심전도상에서 PR interval은 길어지지만 PR interval의 길어지는 정도는 감소되는 것이다.
2. QRS wave가 빠질 때까지 RR interval은 점차적으로 짧아진다.
앞에서 설명하였듯이 PR interval이 늘어나지만 늘어나는 정도는 작아지기 때문에 PP interval이 일정한 상황에서 QRS wave의 출현은 점차 짧아지게 된다. 이런 현상은 second degree SA block의 type I과 II를 결정하는데도 도움을 준다(설명 그림2).
3. block된 P wave를 포함하는 QRS interval은 선행하는 2개의 PP interval 합보다 적다.
* Atypical Wenckebach AV block
만약 conduction되는 P-QRS group이 아주 길 경우는 심전도상 PR interval이 계속 길어지면서 나타나기가 어렵다. P wave가 block이 생길 때까지 PR interval은 계속 늘어나지만 심전도적으로는 측정하기 거의 불가능한 상태가 유지되는 것이다. 하지만 block된 P wave다음의 PR interval이 가장 짧고 block되기 직전의 PR interval이 가장 긴 것을 관찰하고, 두 번째 PR interval의 증가가 최대임을 확인함으로써 Wenckebach AV block임을 알 수 있다. 이런 경우 atypical Wenckebach AV block이라 한다.
* 이달의 심전도 문제의 경우 P wave의 모양은 blocked P wave와 conducted P wave의 모양이 같기 때문에 nonconducted APC일 가능성은 떨어지고 blocked P wave다음의 PR interval이 가장 짧고, 자세히 보면 PR interval의 점진적인 증가가 있고 blocked P wave직전의 PR interval이 가장 긴 점, 또 blocked P wave다음의 두 번째 PR interval의 증가가 가장 큰 점들로 봐서 Wenckebach AV block(esp. atypical)의 가능성이 높다고 하겠다.
Reference:
Garcia TB, Miller GT, Arrhythmia recognition, The art of interpretation. Jones and Bartlett Publishers, Inc. 2004. p 477-84.
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Case
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