이달의 심전도

ECG of the Month

▷ ECG of month ( 2005. 3 )

Case

여자 75세 흉통으로 응급실 내원
심근효소 상승, 기저질환: 당뇨병, 고혈압

#1 응급실 내원시 심전도

#2 내원 2시간 후 심전도

# PCI 시행 다음날 시행한 심전도

Q1. 어느 관상동맥 폐색으로 인한 심근손상이 가장 의심됩니까?

가. LAD
나. LCX
다. RCA

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A1. 나

해설: 심전도 #1에서는 V5-6, I, aVL에서 ST 상승이 보이며, 이는 lateral wall의 transmural ischemia 소견입니다. V1-2에서는 R wave가 크게 나타나면서 ST 하강의 소견 이 보여서 posterior wall에도 허혈성 변화가 추정됩니다. 심근효소의 상승, 흉통, 이상의 심 전도의 소견은 postrolateral AMI에 합당합니다. 응급 관상동맥 조영술에서 LCX subtotal occlusion 소견이 보여서 PCI를 시행하였으며, 심 초음파에서도 posterolateral wall akinesia 소견을 보였습니다. 심전도 #3은 PCI 다음날 심전도인데, ST절 변화는 줄어든 반면, I, aVL에 Q wave, V6에 작 은 q wave가 보이며, V1-2에는 R wave가 크게 보여서 posterolateral wall MI를 뒷받침 합니다.

Q2. #2 심전도 소견으로 적절한 것은?

가. pre-excitation
나. lateral wall MI
다. ventricular tachycardia

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A2. 가)나)다) 모두 가능성 있는 정답입니다. 그러나 다)의 가능성이 가장 높습니다.

심전도 #2는 PCI 후 CCU에서 기록된 심전도입니다. Short PR과 delta wave가 관찰되며 rhythm strip에서는 fusion beat가 나타납니다. 이 경우 두가지 감별진단이 필요합니다. 첫째, concealed bypass tract가 AV nodal ischemia에 의해 manifested preexcitation으로 나타나는 경우입니다.
둘째, slow VT가 우연히 또는 isorhythmic AV dissociation의 형태로 P wave와 비슷한 속 도로 나타나는 경우입니다.
두 경우 모두 fusion beat가 나타날 수 있으며 심전도 #2만으로는 판정이 어렵습니다. 그러 나 다음과 같은 소견이 slow VT 가능성을 시사합니다.

1. Negative delta wave가 II, III, aVF, 와 I, V4-6에 동시에 나타나는 것은 multiple bypass tract를 제외하고는 극히 예외적인 소견입니다.

2. Rhythm strip 11번째 QRS는 pre-excitation이 없어졌음에도 불구하고 Q wave가 보이지 만 시간이 지난 후 찍은 심전도 #3에서는 보이지 않습니다. 이는 pre-excitation이 아닌 다 른 리듬이 fusion되었음을 시사합니다.

3. 급성 심근경색증에서 reperfusion 직후에 나타난 리듬이란 임상소견을 감안할 때 reperfusion arrhythmia인 slow VT를 추정할 수 있습니다. 물론 이때 QRS와 P wave의 matching은 우연으로 설명해야 합니다.

4. Slow VT라고 가정할 때, V1-2의 R wave는 LV basal wall focus를, II, III, aVF의 Q wave는 posterior wall focus를, 그리고 I에서 Q wave는 lateral wall focus를 지칭합니다. 종합적으로 VT의 focus는 LV basal posterolateral wall로 추정됩니다. 이는 심근경색의 위 치와 일치하며, 아마도 reperfusion 직후 peri-infarct border zone에서 발생하는 VT로 판 단됩니다. 참고적으로 상대적으로 QS 간격이 넓은 VT 리듬은 epicardial origin을 시사합니 다.

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