Recent 5-year's surgical result of arterial switch operation for the simple and complex TGAs

부산대학교 의과대학 흉부외과학 교실 성 시찬

대 상

1998년 1월부터 최근까지 동아대학교 병원에서 모두 45례의 동맥전환술이 시행되었다. 성비는 4:1로 남아가 많았으며 중심연령은 생후 11일 (3일 - 90일)이었고  평균체중은 3.5±0.45kg (2.34 - 4.7kg)이었다. 진단별로는 TGA/IVS이 25례(55.6%), TGA/VSD가 12례(26.7%, Taussig-Bing anomaly 1례 포함), TGA/VSD/arch anomaly가 8례(17.8%, Taussig-Bing anomaly 4례 포함)였다. 대혈관 배열은 전후가 39례, 좌우(side-by-side)가 6례였고 관상동맥의 형태로는 가장 흔한 형태인 1LCx-2R이 27례로 약 60%를 차지하였고, 나머지는 비 전형적이 형태로서  1L-2CxR이 6례, 2LCxR(intramural left coronary artery)가 5례, 1RL-2Cx가 2례, 1Cx-2RL, 1LCxR, 1RLCx, 2RLCx, 1conal-2LCxR이 각각 1례씩이었다. single sinus coronary artery가 모두 8례였다.

수술 방법

심폐기가동을 위해 동맥도관을 무명동맥근처의 상행대동맥에 삽관하고 정맥도관은 심실중격결손증을 동반하지 않은 경우는 직각모양의 정맥도관을 우심이에 하나 삽관하였으며 심실중격결손증을 폐쇄시켜야할 경우는 두 개의 정맥도관을 우심방을 통해 상공정맥과 하공정맥에 삽관하였다. 심근보호는 1:1 냉혈 심정지액을 이용하였다. 체외순환 중 최저온도는 직장 체온을 21℃에서 23℃로 유지하였고, 관류량은 보통 150ml/kg/min에서 200ml/kg/min로 유지하였으나 수술시야를 고려하여 때때로 이 보다 낮은 관류량을 한시적으로 유지하기도 하였다. 완전순환정지는 대동맥궁 재건이 필요하거나 심방중격결손을 폐쇄시킬 때 짧은 순간만 이용하였다. 동맥전환술은 대동맥판 교련의 부착부에서 약 7, 8mm 정도 원위부에서 상행대동맥을 절단하면서 시작하였다. 대동맥을 절단한 후 관상동맥을 U자모양 혹은 물방울 모양으로 대동맥동벽과 함께 단추모양으로 떼어 낸 후, 주폐동맥을 분지부 직근위부에서 절단하고 관상동맥이 이식될 부위에 수직절개나 L 혹은 J자 모양으로 절개(trap-door technique)를 만들어 이 곳에 관상동맥을 polypropylene 8-0 봉합사를 이용해 이식하였다. 그러나 최근에는 더 정확한 관상동맥의 이식을 위해 Lecompte maneuver 후 신대동맥(neoaorta)을 먼저 형성한 후 대동맥차단 감자를 일시 열어 신대동맥을 부풀리고 관상동맥을 이식할 자리를 정확하게 정한 후 다음 다시 대동맥을 차단하고 L 혹은 J자 모양으로 절개(trap-door technique)하고 관상동맥을 이식하였다. 신폐동맥(neo-pulmonary artery)은 신선 자가심낭편(fresh autopericardium)을 이용하여 넓게 재건하였다. 체외순환을 종료하고 심장 삽관들을 제거하기 전 변형 미세여과법(modified ultrafiltration)을 시행하여 수분을 제거하였으나 최근에는 재가온시 미세여과법(conventional ultrafiltration)을 시행하고 있다. 평균 체외순환 시간과 대동맥차단 시간은 각각 224±54분(123-410분)과 139±36.0분(73-220분)이었다. 1례의 TGA/IVS에서 폐동맥교약술 후 단계적 동맥전환술을 시행하였다.

수술 결과

모두 4례(8.9%)에서 조기사망(병원 사망)하였고 현재까지 만기사망은 없었다. 진단별로는 TGA/IVS에서는 사망이 없었으며 TGA/VSD에서 1명(8.3%) 사망하였고 TGA/VSD/arch anomaly에서 3명(37.5%) 사망하였다. 사망원인으로는 TGA/VSD환아 1명은 수술전 선천성 완전 방실차단으로 인하여 급성신기능 부전이 있었던 환아로 술 후 신기능 부전이 회복되지 않고 폐혈증으로 사망하였다. 나머지 3례는 모두 arch anomaly를 동반하였던 경우로 1례는 술 후 저박출증으로 술 후 1시간 만에 사망하였고 2례는 급성신부전 및 우심부전으로 각각 술 후 37일 62일에 사망하였다.

17명의 환아에서 지연흉골봉합(delayed sternal closure)이 필요하였고 16명의 환아에서 7일 이상의 인공호흡이 필요하였다. 합병증으로는 급성 신부전이 5례, 폐렴이나 무기폐 6례, 저박출증 4례, 폐동맥고혈압 발작증 2례, 성문하기도협착 2례, 폐혈증 2례, 출혈 1례 등이었으나 사망례를 제외하고는 특별한 후유증 없이 회복되었다.

술 후 추적기간 동안(평균 17.9개월, 범위 1 - 53개월) 만기 사망이나 재수술은 없었으며 1례에서 좌폐동맥 혈관 풍선확장술을 시행하였다. 심초음파검사에 의한 만기 혈역학 소견은 △P 30mmHg이상의 폐동맥협착이 2례, 중등도 폐동맥판 역류가 1례에서 발생하였으나 중등도 이상의 대동맥판 폐쇄부전은 없었다.