근거중심의학과 고혈압진료지침

(Evidence based medicine and Hypertension guidelines)

경북의대 순환기내과

채성철

근거중심의학(Evidence based medicine, EBM)의 필요성이 강조되면서 고혈압에 대한 지침만큼 많은 지침이 있는 질환도 없을 것이다. 실제로 미국의 national guideline clearinghouse에서 고혈압관련 지침이 309개나 검색되고 있으며, 현재에도 계속 증가하고 있다(1). 우리나라에서도 고혈압진료지침이 발표되고 최근에 그 개정작업이 진행 중에 있다. 증거를 우리나라에서 찾을 수 있는 실정이 아닌 우리나라에서 발표되는 진료지침들은 구미제국의 지침들을 바탕으로 설정하여야 하는 불행한 처지에 있다. 최근 이들 자료의 필요성에 대해 보건당국도 관심을 가지기 시작한 것은 그나마 다행한 일이라 하겠다.

1. 근거중심의학이란?

근거중심의학의 효시라고 할 수 있는 것은 19세기에  Pierre Louis가 수학적인 모델을 사용하여 폐렴에서 사혈의 효과와 신결석의 무혈수술의 효과에 대한 평가를 시도한 것이다(2). 그러나 임상의와 기초의학자들의 불신에 의해 이 것이 임상에서 받아들여지는 데는 시간이 많이 걸려서 20세기 막바지에 이르러서야 임상에서 받아들여지기 시작하였다. 이렇게 임상에서 받아들여지게 된 주된 이유는 기초의학적인 연구에 의해 질병에 대한 치료효과를 예측할 수 없었기 때문, 즉 병태생리학적인 기전에 의한 예측들이 실제 임상연구에서는 다르게 나타나는 경우가 있었기 때문이었다.

과연 “근거중심의학이 전통적인 임상의학과 무엇이 다른가?”에 이르면 그 정의가 간단 명확하지만은 않다. 과거의 전통적인 의학이 의사결정의 근거로 직관(intuition), 체계적이지 않은 임상적인 경험, 병태생리학적인 기전에 의존했다면 근거중심의학은 객관적이고 체계적인 증거에 의존한다는 차이를 이야기 하고 있으나 실제로는 근거중심의학에서도 병태생리학적인 설명, 임상적인 경험을 무시할 수는 없다. 임상연구에 얻어진 결과를 해석하고 적용하는데 질병 기전의 이해는 필수적이다. 실제로 임상연구에서 어떤 결과가 도출되었더라도 이것이 병태생리학적으로 설명하기 곤란하다면 이러한 결과는 임상적으로 적용되지 못하는 것을 우리는 많이 보아 왔다. 모든 임상상황에 맞는 확실한 증거가 없는 경우에는 약한 증거, 때로는 단순한 생물학적인 기전에 맞는 치료를 해야 하는 경우가 많다. 다만 근거중심의학에서는 접근 가능한 증거들을 계층화하고, 이를 체계적으로 분석하여 환자의 진료에 적용하도록 좀 더 적극적으로 노력한다는 점 (interpretation-synthesis-extrapolation)에서 과거의 전통적인 의료에 최근의 컴퓨터산업의 발달에 따른 데이터베이스의 활용 및 발달된 분석기법이 추가로 접목된 상태라고 할 수 있을 것이다. 즉 서로 배타적인 것이 아니고 상호 보완적인 관계라고 할 수 있을 것이다.

2. 근거중심의학이 필요한가?

근거중심의학을 주창하는 사람들은  이 것이 획기적인 의학의 발전으로서 의사결정에 있어서 가장 적절하고, 객관적인 증거들을 사용하기 때문에 의학의 기준을 향상시킨다고 주장하고 있다. 반면에 근거중심의학을 비판하는 사람들은 근거중심의학의 확산은 이 방법의 적절성 내지는 우수성보다는 의료비의 절감에 공감하는 의료소비자 단체, 보건당국 및 정치가들에게 매력적이었기 때문이라고 생각하고 있다.

근거중심의학은 전통적인 의료를 하는 사람들로부터는 의료를 너무 틀에 박힌 “구두 만드는 사람” 수준으로 전락케 하여 질병 및 인체의 다양성과 환자 개개인의 다양한 욕구를 무시하는 의료를 강권하고 있으며 환자를 획일화 된 틀 안으로 몰아넣는다고 비판하고 있다. 그리고 병태생리 등을 연구하는 소위 기초의학자들은 질병을 생물학적인 과정에 의해 결정되는 것으로서 이를 개개인의 행동양태를 정확히 예측할 수 없는 집단통계학적인 자료에 근거하여 일반화하는 것은 무지의 소치라고 생각하고 있다. 이런 관점에서는 소위 임상연구(clinical trial)는 의미가 없는 것처럼 생각될 수 있어서 Claude Bernard는 “‘어떤 수술 후에 사망률이 얼마다’라는 것은 의미가 없다고 말하며, 이런 자료를 모으기보다는 개별적인 특수 상황에서의 환자들을 개별적으로 연구하는 것이 필요하다”고 하였다(3).

이러한 임상의와 기초의학자로부터의 비판에도 불구하고 20세기에 들어 후자의 기초의학적인 연구에 의해 치료효과를 예측할 수 없다는 것이 명백해지면서 역학과 임상연구에서 통계학적인 일반화의 필요성을 받아들이게 되었다. 즉 아주 단순해 보이는 과정도 실제로는 아주 복잡한 생화학적 및 물리학적인 과정을 가지며, 이들 각 과정들은 고유의 진행과정을 가지고 또 유전적 및 환경적인 영향을 받기 때문에 어떤 치료가 어떤 효과를 가질지 기초적인 원칙에 입각하여 그 효과를 예측할 수 없다. 따라서 임상적인 효과를 보기 위한 연구가 필요하게 되었고 이러한 것들이 근거중심의학의 개념이 확산된 계기가 되었다. 실제로 기초연구에서 효과가 있을 것으로 예측되었던 것들이 실제의 임상연구에서 예측된 효과와 반대되는 결과를 보여준 예들은 매우 많다.

결국 역학적인 연구들과 임상 연구들이 발전하여 질병의 예방과 치료효과를 평가하는 좀 더 나은 방법을 제공함에 따라 근거중심의학이 발전하였고, 근거중심의학의 개념은 분명히 의학에서 필요하기는 하겠지만 이를 너무 과신하여 환자와 질병의 개별성을 없애는 획일화된 의료를 강요하는 것은 환자의 포괄적인 건강(comprehensive well-being)을 위해서 최선의 방법은 아닐 것으로 생각된다. 그리고 현대의학이 아직 질병정복의 완성단계가 아닌 걸음마 단계(?)에 있음을 우리는 겸허히 받아들여 겸손해져야 할 필요가 있다고 생각된다.

3. 지침의 개발

근거중심의학을 시행하는데 중요한 도구 중의 하나가 여러 질환에서 표준적인 진료지침을 마련하는 것이다.

지침의 개발은 일반적으로 1) Identification of a clinical problem or question, 2) Review of relevant literature, 3) Assessment of the strength of the evidence, 4) Synthesis of guideline의 과정을 거친다. 지침이 얼마나 잘 만들어졌는지는 문헌고찰과 근거의 강도를 얼마나 체계적으로 정리하였느냐에 달려있다. 근거의 강도는 무작위배정 대조군 연구와 여러 개의 연구를 종합하여 분석하는 메타분석이 강하다. 과학적인 근거가 부족할 때는 구성원들의 경험이나 의견에 따른 소위 consensus에 따라 권장사항을 결정하게 된다. 때에 따라서는 과학적인 근거보다 임상전문가의 개별적인 경험을 우선시하는 잘못(?)을 범하기도 한다.

지금까지 만들어지고 개정된 고혈압지침들은 대규모로 진행된 연구결과에 영향 받은 바가 크다. 예를 들면 JNC-V는 HDFP, BHS는 MRC trial에 영향 받음 바가 크며, 최근의 JNC-VII은 ALLHAT 연구결과를 기다리며, 예정된 발표를 미루기까지 하였다. 따라서 이들 대규모 연구들이 과연 적절하게 디자인되고 시행되었는지 살펴보는 것은 그 연구결과들에 영향 받은 지침의 적절성을 평가하는데 매우 중요하다.

물론 이러한 과학적인 사항 외에 그 지역, 그 나라가 처한 사회적, 경제적 여건들을 고려하여야 실질적이고, 시행이 가능한 지침을 만들 수 있을 것이다.

4. 좋은 지침은 어떤 것인가?

잘 만들어지지 않은 지침은 잘 시행되지도 않을 것이기 때문에 지침의 제정목표인 치료의 불필요한 다양성을 감소시키지도 못할 것이다. 한 연구에 의하면 잘 구성된 지침을 1) 지침제정에 참여한 사람들을 명시하였는지, 2) 일차적인 근거를 확인하기 위해 어떤 방침을 사용하였는지를 정의하였는지 3) 권장사항을 계층화하였는지를 평가하였을 때 431개의 지침 가운데 54%는 이들 중 하나도 만족하지 못했으며, 5%만이 이 세 가지를 모두 만족하였다고 한다(4).

그리고 이들 지침들이 실제의 임상에서 사용되기 위해서는 근거에 입각하여야 함은 물론이지만, 너무 복잡해서도, 너무 길어서도 안 될 것이며, 명확해야하고, 사용하기 편하고, 융통성을 가지고 있어야 할 것이다.

5. 지침제정 후에 관리가 나아지고 있는가?

지침의 제정 후에 이를 어떻게 보급하고 임상의들이 이를 어떻게 받아들이느냐에 따라 진료의 다양성에 변화가 없다는 연구결과와 진료의 다양성이 줄어든다는 연구결과(다양성이 줄어드는 것이 바람직한지에 대한 논의는 차치하고)가 모두 있다(5-8). 그리고 이 지침을 잘 따르는 것이 그렇지 않은 경우에 비해 환자에서 어떤 임상적인 효과가 있는지에 대한 검증도 필요할 것이다. 미국에서 뇌졸중의 빈도가 감소하는 것이 고혈압진료지침의 제정과 시기적으로 비슷하게 진행하여 그에 따른 효과일 것이라는 추론이 있다.

6. 맺는 말: 지침개발시에 고려해야 할 문제점

고혈압지침이 너무 획일적이어서 진료의 다양성을 너무 위축시키지는 않는지에 대한 고려는 물론이거니와 고혈압지침의 권장사항들이 어느 정도 Evidence-based인지 또는 단순히 전문가들의 Consensus에 따라 만들어진 것은 아닌지? 소수집단 또는 관심을 끌지 못하는 집단에 대한 고려는 근거가 약하지는 않은지? 특히 많은 연구들에서 노인환자들이 충분히 포함되지 않았으며, 또 노인 환자들은 동반하고 있는 질환이 많고, 사용하고 있는 약제가 많은 점들 때문에 지침에서 이들이 충분히 고려되지 않지는 않았는지? 지역의 특수성, 특히 질병의 분포와 경제적인 수준을 고려하였는지? 그리고 약제들이 class effect가 있을 것인지에 대한 고려는 되었는지? 등이 앞으로 지침을 작성하는데 해결해야할 문제점 중의 일부라고 생각된다.

참고문헌

1. National Guideline Clearinghouse. http://www.guideline.gov

2. Matthews JR. Quantitation and the quest for medical certainty. Princeton,

NJ: Princeton University Press; 1995.

3. Goodman SN. Probability at the bedside: the knowing of chances and the

chances of knowing. Ann Intern Med 1999; 130: 604-06.

4. Wyatt JC. Practice guidelines and other support for clinical innovation

J R Soc Med 2000 93: 299-304.

5. Getting Evidence Into Practice. York: Royal Society of Medicine Press; 1999: p1-16.

6. Hetlevik I, Holmen J, Kruger O, Kristensen P, Iversen H, Furuseth K. Implementing clinical guidelines in the treatment of diabetes mellitus in general practice. Evaluation of effort, process, and patient outcome related to implementation of a computer-based decision support system. Int J Technol Assess Health Care. 2000;16:210-2

7. Carnett WG. Clinical practice guidelines: a tool to improve care. Qual Manag Health Care. 1999;8:13-21

8. Weingarten S. Using practice guideline compendiums to provide better preventive care. Ann Intern Med. 1999;130:454-8