사전등록 신청서

Date :                                       Registration No:

* 아래의 신청서를 기재하시어 학회 사무실로 우편 혹은 FAX로 보내 주십시오.

주소: 121-040 서울시 마포구 도화동 553 마스터즈타워빌딩 801호  전화 : 02)3275-5258 / 전송 : 02)3275-5259

성명:(국문)            /(영문)                 의사면허번호:

소속병원(또는 대학):

연락처:

등록자구분     □ 교수          □ 전문의            □ 전공의           □ 기타

소속학회(이중체크가능)  □ 모든학회      □ 순환기학회         □ 심초음파학회       □ 지질□동맥경화학회

등 록         □ 교수 ｀30,000   □ 전문의 ｀30,000   □ 전공의 ｀10,000   □기타 ｀10,000

은행명 : 국민은행      예금주 : 대한순환기학회       계좌번호 : 803-01-0202-795

※ 사전등록기한 : 2004년 3월 26일(금)

※ 신청서 및 입금영수증 사본을 보내지 않고 송금한 경우에는 사전등록으로 인정되지 않으니 이점

착오 없으시기 바랍니다.

※ 한국심초음파학회 및 한국지질·동맥경화학회의 사전등록도 편의상 대한순환기학회 사무실에서 받습니다.

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특별행사 안내

※ 금번 춘계 통합학술대회에서는 회원들을 위해 기념 콘서트와 달리기/걷기 대회를 준비하였습니다.

행사의 원활한 진행을 위해 참석여부를 확인하고자 하오니 회원분들의 협력 부탁드립니다.

※ 순환기 관련학회 춘계 통합학술대회 기념 금난새와 함께 하는 희망 콘서트

참 석 □                    불참석 □

※ 순환기 관련학회 춘계 통합학술대회 기념 한마음 달리기/걷기 대회

참 석 □                    불참석 □