고콜레스테롤혈증의 식이 및 생활요법

중앙대학교 의과대학 김치정

Diet and Life Style Modification for Hypercholesterolemia

Chee Jeong Kim, College of Medicine, Chung-Ang University

고콜레스테롤혈증은 죽상동맥경화의 가장 중요한 위험인자로서 이의 적절한 조절은 죽상동맥경화에 의해 발생하는 관상동맥질환 등의 심혈관계질환의 예방에 효과적이다. 최근의 모든 고콜레스테롤혈증의 치료 지침에는 약물요법을 시행하기 전에 일정 기간 동안에 식이요법과 생활요법을 우선 시도할 것을 권장하고 있다.

실제 식이 및 생활요법이 총콜레스테롤이나 저밀도지단백(LDL) 콜레스테롤 농도에 미치는 영향은 크지 않으며, HMG CoA 환원효소 억제제(statin)와 비교하면 효과적이지 않다. 하지만 식이 및 생활요법은 지질의 농도를 조절하는 것 외에 여러 기전을 통하여 심혈관계질환을 예방하는 효과가 있다. 또한 약물요법은 개개인의 환자를 대상으로 사용할 수밖에 없으나, 식이 및 생활요법은 대중의 교육을 통해 심혈관계질환의 발생을 예방할 수 있다. 비록 한 개인에서의 효과는 약물요법과 비교하여 작을지 모르나, 많은 대중을 대상으로 시행하므로 사회적인 이익은 오히려 더 클 수 있다. 또한 식이 및 생활요법은 비용-효과 면에서 우월하며, 부작용이 거의 없다는 장점이 있다.

여기서는 여러 심혈관계질환 예방 지침서에서 강조되는 식이요법, 금연, 비만의 조절 및 운동요법 등의 효과에 대해 간단히 알아보고, 실제 임상적으로 사용할 수 있는 여러 지침서의 권장 사항에 대해 정리해 보고자 한다.

1. 식이요법

식이요법의 총콜레스테롤 농도에 대한 효과는 사용되는 식이 방법에 따라 차이가 있다. Meta-analysis한 결과를 보면 AHA 1단계 식이요법은 3%, AHA 2단계 식이요법은 5.6%, 포화지방산을 다불포화지방산으로 대치하면 7.6%, 기타 저지방식은 5.8%의 총콜레스테롤 농도를 감소시켜 이들을 모두 종합하면 5.3%의 총콜레스테롤 농도를 감소시키는 것으로 보고되었다. 실제 저자의 외래에서 총콜레스테롤 농도가 240 mg/dL 이상인 70명의 환자를 대상으로 간단한 식이요법에 대한 교육을 시행하고 2개월 후에 추적 검사한 결과에서는 총콜레스테롤 농도가 5.1%, LDL 콜레스테롤 농도가 7.8% 감소하였다(1).

대상자의 식이 성분을 직접 조제하여 투여하는 소위 metabolic ward 연구의 meta-analysis에서는 총열량의 10%를 포화지방에서 탄수화물로 대체하였을 때에 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤 및 HDL 콜레스테롤 농도가 각각 20.1±1.2, 13.9±1.9, 5.0±0.8 mg/dL 감소하였다(2).

관상동맥질환의 발생이나 사망률에 대한 식이요법의 효과에 대해서는 많은 연구가 발표되었다. 각개의 연구를 살펴하면 일부 연구에서는 질환이나 사망률이 감소하였으나 대부분의 연구들에서는 통계적인 유의성은 없이 감소하는 추세만을 보였다. 일반적으로 콜레스테롤 농도가 더 많이 감소한 연구들에서 예방효과가 더 뚜렷하였다. 이들 연구를 meta-analysis한 결과에서는 총사망률에는 차이가 없으나, 심혈관계질환에 의한 사망률은 9%(95% CI; -7%~13%) 감소하는 경향을 보이고, 심혈관계 사건은 18%(95% CI; 28%~1%) 감소하였다(3). 이러한 효과는 비록 statin과 비교하여 적으나 다른 약제에 비해서는 떨어지지 않고, 비용과 부작용 면을 고려하면 유용한 것으로 판단되고 있다.

현재 발표된 심혈관계질환 예방을 위한 주요 식이요법의 지침서는 1) 미국의 Diet Guidelines for Americans 2000을 근간으로 만들어진 NCEP Guideline, ATP III(2001), 2) 유럽의 Food, Nutrition and Cardiovascular Disease Prevention in the European Region, 2002를 근간으로 한 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Third Joint Task Force of the European and other Societies(2003), 3) WHO가 제시한 Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation 2003 등이 있다.

미국의 지침서는 총지방 섭취량이 총열량의 35% 이하로 유럽이나 WHO의 30% 이하와 비교하여 많이 허용하는 반면에, 포화지방과 콜레스테롤 섭취량은 각각 7%와 200 mg으로 유럽이나 WHO의 10%와 300 mg과 비교하여 적극적인 조절을 권장하였다. 국내에서는 국민영양조사 결과에서 지방과 콜레스테롤 섭취량이 권장량 범위 내이다. 하지만 각 개인에 있어서는 과량을 섭취하는 예들이 있을 것이며, 특히 심혈관계질환의 위험도가 높은 환자에서는 역시 조절이 필요할 것으로 생각된다.

2. 금연

흡연의 지질에 대한 영향은 HDL 콜레스테롤을 감소시키고, 중성지방을 상승시키며, LDL 콜레스테롤은 변화가 뚜렷하지 것으로 알려져 있다. 본원에서 건강검진을 한 2000여명을 대상으로 분석한 결과에서도 같은 소견을 관찰하였다.

흡연이 심혈관계질환의 발생 및 사망, 총사망률에 미치는 영향은 많은 전향적 관찰 연구에서 입증되었다(4,5). 이 관계는 나이와 상관이 없으며, 다른 위험인자들과 독립적이고, 흡연량이 증가함에 따라 사망률도 증가하는 등의 위험인자로서의 조건을 구비하였다. MRFIT에서는 각 나이군에서 하루에 35개 이상을 흡연하는 군은 비흡연군과 비교하여 총사망률이 2.3-3.1배, 관상동맥질환에 의한 사망률이 1.8-3.6배 높음이 보고되었다(4). 비록 금연의 효과만을 판정하지 않고 다른 위험인자의 조절 효과를 동시에 관찰한 연구이지만 소그룹 분석에서 금연의 일차예방 효과도 간접적으로 증명되었다(6).

금연에 대한 지침으로는 미국의 U.S. Department of Health and Human Services Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence,(Public Health Service 2000) 등이 제시되었다. 이중에 금연을 위한 약물요법에 대해서는 금기증이 없는 한 모든 대상자에게 사용할 것을 제시하였으며, 우선 bupropion SR, nicotine gum, nicotine inhaler, nicotine nasal spray, nicotine patch 등을 사용하고, 실패 시에는 이차적으로 clonidine이나 nortriptyline 등을 사용할 것을 권장하였다.

3. 비만의 조절

비만의 기준은 1998년 WHO에서 제시한 기준이 통용되며, 이는 BMI(body mass index)와 복부 둘레를 기준으로 제시되었다(표 1).

표 1. WHO가 제시한 비만의 기준

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Obesity Class	BMI (kg/m2)

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WHO	Asian

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Underweight	< 18.5	< 18.5

Normal	18.5-24.9	18.5-22.9

Overweight	25.0-29.9	23.0-24.9

Obesity	I	30.0-34.9	25.0-29.9

II	35.0-39.9	30.0-39.9

Extreme Obesity	III	40-	40-

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Waist circumference

High Risk	Men	>102 cm	≥80 cm

Women	> 88 cm	≥90 cm

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비만의 지질에 대한 영향은 총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 중성지방을 상승시키고, HDL 콜레스테롤을 감소시키며, 본원에서 건강검진을 한 2000여명을 대상으로 분석한 결과에서도 같은 소견을 관찰하였다. 체중을 감소시키면 위의 이상들이 교정되나, 여성에서는 HDL 콜레스테롤이 감소한다는 보고가 있다.

BMI로 측정한 비만도과 총사망률 사이에는 비만도가 낮은 군에서 높다가 중간군에서 감소하며 높은군에서 다시 증가하는 소위 U형을 나타낸다. 하지만 심혈관계질환에 의한 사망률은 비만도가 증가함에 따라 계속 증가하며, 이러한 관계는 남성에서 더 뚜렷하다(7).

비만 치료의 지침서로는 1) 미국의 Clinical guidelines on identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults, NHLBI, 1998, 2) 유럽의 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Third Joint Task Force of the European and other Societies, 2003, 3) WHO가 제시한 Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation 2003 등이 있다.

이중에 미국의 치료지침을 살펴보면 조절 목표는 6개월 동안 체중의 10%를 감량하는 것이며, 이를 위하여 BMI가 27-35 kg/m2 사이인 경우에는 하루에 300-500 kcal를 줄임으로써 1주에 300-600 g을 감량하고, BMI가 35 kg/m2 이상인 경우에는 하루에 500-1000 kcal를 줄임으로써 1주에 600-1200 g을 감량할 것을 권장하였다. 이러한 기준은 발표된 체중 조절 연구들에서 효과성과 안정성을 검증하여 정하여 졌다.

비만 조절을 위한 약물요법의 사용에 대해서는 BMI가 30 kg/m2 이상이거나 BMI가 27 kg/m2 이상이면서 관상동맥질환, 고혈압, 고지혈증, 당뇨 혹은 수면 무호흡증 등의 위험인자가 있는 경우에 사용할 것을 권장하였다.

고령에서 체중조절의 효과는 입증되지 않았으나 위험도를 평가하여 조절할 것을 권장하였으며, 흡연하는 비만자의 경우에는 설사 금연 후 체중이 늘더라도 금연을 우선적으로 시행할 것을 권장하였다.

최근 아시아인에 대해서는 다른 비만 기준을 적용하여야 한다는 주장이 WHO Regional Office for the Western Pacific, International Association for the Study of Obesity, International Obesity Task Force 보고서에서 제시되었다(표 1). 이와 함께 약물요법의 적용 기준도 달리 제시하였다. 하지만 WHO가 제시한 Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation 2003에서는 이러한 주장을 뒷받침할만한 연구 결과가 부족함을 지적하며, 좀더 이론적 배경이 확인될 때까지는 원래의 기준을 적용할 것을 권장하였다.

4. 운동요법

이전에는 운동요법이라는 표현이 사용되었으나 최근에는 신체활동(physical activity)라는 표현이 주로 사용되고 있다. 이는 이전의 운동요법 강도가 일반인이 하기에는 너무 강하여 널리 시행되는데 오히려 방해가 되고, 중등도 세기의 신체활동이 예방에 유용할 뿐만 아니라, 일상생활 중의 신체활동 정도가 심혈관계질환의 발생과 연관되어 있기 때문이다.

운동이나 신체활동의 증가는 HDL 콜레스테롤을 증가시키고, 중성지방을 감소시킨다. 본원에서 건강검진을 한 2000여명을 대상으로 분석한 결과에서도 같은 소견을 관찰하였다.

MRFIT에서 레저 형태의 신체활동에 따라 3군으로 나누었을 때에 활동이 중간인 군은 낮은 군에 비해 관상동맥질환에 의한 사망률이 36%, 급사가 36%, 총사망률이 27% 낮았다. 활동이 높은 군과 중간 군 사이에는 차이가 없었다(8).

일차예방 연구로는 비록 무작위 연구는 아니나 하버드대학 동문을 대상으로 한 연구에서 신체활동량이 적었던 사람들 중에 이후 신체활동량이 증가하였던 군은 계속 신체활동량이 적었던 군과 비교하여 사망률이 낮음이 보고되었다(9). Treadmill 운동검사를 이용하여 측정한 신체운동능력(physical fitness)은 신체활동량을 조사하는 것보다 예후를 판정하는 변별력이 높다. 이를 이용한 연구에서 평균 4.9년 간격으로 두 번 신체활동능력을 측정하였을 때에 처음 검사에서는 신체운동능력이 낮은 1/5에 해당했지만 두 번째 검사에서 신체운동능력이 향상되어 높은 4/5에 해당하였던 군은 두 번 모두  낮은 1/5에 해당하였던 군보다 사망률이 낮았다. 물론 두 번 모두 높은 4/5에 해당하였던 군의 사망률은 더 낮았다(10).

이상의 연구 결과로 신체활동이 적어 신체운동능력이 낮은 사람이라도 신체활동을 증가시켜 신체활동능력이 향상되면 질환의 발생과 이에 의한 사망률을 감소시킬 수 있다는 간접적인 증거가 제시되었다. 이차예방 연구들의 meta-analysis에서도 운동요법은 총사망률과 심혈관계질환 사망률은 감소시켰으나 비치사 심근경색은 차이가 없어 예방효과가 부분적으로 증명되었다(11).

운동요법의 처방 원칙에 대해서는 많은 치료지침이 발표되었으나 최근의 지침들은 거의 유사한 처방을 권장하고 있다. 이는 중등도 세기의 신체활동을, 하루 30분 이상, 주 4회 이상 가능하면 매일 한다는 것이다. 또한 이미 위에 제시한 신체활동을 하고 있는 경우에도 신체활동을 증가시키면 예방효과가 더 증가한다.

중등도 세기의 신체활동은 상대적인 세기로는 맥박수가 최대맥박수의 50-69%되는 활동을 의미하며, 절대적인 세기로는 나이에 따라 다르나 40-64세의 경우에는 4.5-5.9 METs에 해당하는 활동이다. 실제적으로 중등도의 신체활동은 시속 4-6km의 속도로 활기차게 걷거나, 시속 15km 이하의 속도로 자전거를 타거나, 중등도의 노력으로 수영을 하거나, 탁구 그리고 골프백을 매거나 끌면서 골프를 치는 것이다.

최근 변화된 신체활동에 대한 개념은 위에 제시한 중등도 세기의 운동이 유용하며, 운동을 한번에 30분 이상하지 않고 여러 번에 나누어 시행하여도 되고, 운동 외에 일상생활에서 활동량을 증가시키는 것이 유용하며, 즐거운 레저 형태의 운동을 선택하여, 가능한 많이 하는 것이 좋다는 것이다.

5. 기타

이상의 요법들 외에 심혈관계질환의 발생과 연관이 있는 것으로는 생각되는 것으로는 알콜 섭취이다. 알콜 섭취와 사망률 사이에는 소위 J 형태의 관계가 있어 중등도 즉 하루에 10-30 g의 알콜(양주 30-50 ml, 포도주 150 ml, 맥주 250 ml)을 섭취하는 남자는 알콜을 섭취하지 않는 사람에 비해 관상동맥질환에 의한 사망률이 낮다(12). 하지만 알콜은 예방 목적으로 권장되지는 않는다.

참고문헌

1. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T, Silagy CA, Fowler GH, Neil HA. Systematic review of dietary intervention trials to lower blood total cholesterol in free-living subjects. BMJ. 1998;316:1213-20.

2. Clarke R, Frost C, Collins R, Appleby P, Peto R. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative meta-analysis of metabolic ward studies. BMJ. 1997;314:112-7.

3. Hooper L, Summerbell CD, Higgins JP, Thompson RL, Capps NE, Smith GD, Riemersma RA, Ebrahim S. Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ. 2001;322:757-63.

4. Kannel WB, Neaton JD, Wentworth D, Thomas HE, Stamler J, Hulley SB, Kjelsberg MO. Overall and coronary heart disease mortality rates in relation to major risk factors in 325,348 men screened for the MRFIT. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am Heart J. 1986;112:825-36.

5. Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. Br Med J. 1976;2:1525-36.

6. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982;248:1465-77.

7. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-mass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 1999;341:1097-105.

8. Leon AS, Connett J, Jacobs DR Jr, Rauramaa R. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death. The Multiple Risk Factor Intervention Trial. JAMA. 1987;258:2388-95.

9. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampert JB. The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 1993;328:538-45.

10. Blair SN, Kohl HW 3rd, Barlow CE, Paffenbarger RS Jr, Gibbons LW, Macera CA. Changes in physical fitness and all-cause mortality. A prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA. 1995;273:1093-8.

11. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001800.