만성 완전 폐쇄병변의 경피적 관상동맥 중재술

부산의대     홍  택 종

서론

관상동맥질환에서 치료의 선택은 여러 요인에 의해 영향을 받는다. 즉 환자의 선호도, 임상적 자료, 이에 발표된 문헌 자료, 관상동맥의 해부학적 요인, 시술자의 임상 경험, 그리고 시술자의 기술적 숙련도 등 이라고 할 수 있다. 특히 관상동맥의 해부학적인 요인 중에서 급성이든 만성이든 완전폐쇄병변은 중재시술의 커다란 난관이 아닐 수 없다. 여러 연구에서 알려진 바와 같이 관상동맥 혈류가 TIMI 등급 3으로 회복된다면 환자의 생존에 유익하다는 것은 자명하다.1 만성 완전폐쇄병변은 흔히 협심증의 증상을 발현하나 항상 심근경색증의 과거력을 갖고 있는 것은 아니다. 관상동맥 중재술을 필요로 하는 환자의 약 10%정도에서 만성 완전폐쇄병변이 있으나 이 빈도는 과소 평가 되어 있을 것으로 보인다.2

본론

병리

관상동맥이 완전폐쇄에 이르는 두가지 과정은 첫째 죽상경화반의 파열로 인해서 급성 혈전이 형성되어 심근경색에 이르는 것과 둘째 반복된 혈관손상과 회복에 의한 폐쇄가 서서히 진행되어 가는 것이다. 후자의 진행은 혈소판-피브린과 동맥벽과의 상호작용으로 평활근세포 증식, 지방 침착, 섬유화, 궤양화, 석회화, 그리고 혈전형성 등이다. 여러 층의 혈전이 형성되고 마지막 층의 혈전에 의해 완전폐쇄에 이르게 된다. 혈관 재개통은 이 마지막 층을 통하여 이루어진다고 할 수 있다. 오래되지 않은 폐쇄병변은 부드럽고 지방으로 침착되어 있는데 반해 오래된 병변은 단단하고 섬유석회화되어 있다.3 새로 형성된 혈전은 시술성공율이 높은 반면에 오래되고 섬유석회화된 경우는 재개방될 가능성이 적다. 불행히도 완전폐쇄병변은 폐쇄기간과 병리의 차이에도 불구하고 혈관조영상에서 유사한 형태를 하고 있다.  관상동맥 우회수술 후 첫 1개월에 복재정맥 이식편의 폐쇄는 주로 혈전 때문이다. 첫 1개월 이후 12개월까지의 폐쇄는 혈전에 내막증식이 추가된 것이 폐쇄의 통상적인 원인이다. 반면에 중막은 섬유화와 위축이 진행되고, 내막은 평활근 세포, 섬유아세포, 콜라겐, 기질 등의 복합체로 진행된다. 그리고 첫 1년 후부터 죽상경화가 폐쇄의 중요한 기여를 하게 된다.

시술의 임상적 적응증

1. 협심증상의 개선

대부분의 경우에서 협심증상이 중재시술의 주요 적응증이 된다. 혈류역동학적으로 만성 완전폐쇄는 측부혈류가 잘 발달되어 있다하더라도 측부혈류가 없는 90% 협착과 유사하다.4이것이 증상있는 환자에서 시술의 적응이 되는 이론적 배경이 된다. 시술이 성공적이면 당연히 증상이 완화 될 것이다. 하지만 시술이 실패한 경우에도 약 1/3에서 증상의 개선이 있다고 알려져 있다. 이것은 속임약 효과이거나 보다 적절한 약물요법의 덕택일 것이다.

2. 생존

다혈관 질환이 있는 급성 심근경색 생존자에 대한 후향적 조사에서 경색관련 혈관에 앞방향 혈류가 있는 환자보다 완전폐쇄가 된 환자에서 사망률이 높았다(32% 대 6%).5 이 관계는 좌심실 구혈률이 50% 미만인 아군에서 더욱 명확해 진다. 다른 연구에서도 경색관련 혈관이 폐쇄된 경우보다 개방된 경우에 생존율이 향상되어 있다고 보고하고 있다. 단일혈관 만성 완전폐쇄 환자에 대한 25년간 경과 관찰한 분석에서 내과적 치료로서 1년 사망률 2%, 10년 사망률 25%를 보여 주었다. 만성 완전폐쇄병변의 시술이 실패한 경우보다 성공한 경우에 생존율이 우수하다고 알려져 있다.6

3. 좌심실기능

만성 완전폐쇄병변의 성공적인 시술 후 지속적인 혈관 개통이 있는 경우에서 좌심실 구혈율과 국소 벽운동장애가 의미있게 향상되었다. 이 연구에서 시술전과 성공적인 시술 10주후 비교했을 때 구혈율이 55.8%에서 62.5%로 증가 하였고(p<0.01), 국소 벽운동은 -1.7에서 -0.6으로 향상되었다(p<0.001). 만성폐쇄병변이 재개통된 경색 생존자에서 좌심실 재형성이 감소하였다. 양자방출 단층촬영으로 평가된 심근 생활력은 무운동 혹은 이상운동 지역의 약 50% 정도에 불과하지만, 구혈율과 국소 벽운동장애의 향상과 심실재형성 방지로 인해 생존율이 향상되고 이환율이 감소되는 것으로 알려져 있다.

4. 관상동맥우회수술

만성 완전폐쇄병변을 시술 받은 354명의 환자를 장기 추적한 결과를 분석했을 때 관상동맥 우회수술을 면할 수 있는 가장 의미있는 예측 인자는 폐쇄병변의 성공적인 시술이었다. 따라서 완전폐쇄병변에 대한 성공적인 관상동맥 성형술이 차후에 우회수술의 필요성을 줄일 수 있을 것이다. 시술이 실패한 경우는 성공한 경우보다 우회수술이 6배 이상 증가하였다.    따라서 만성 완전폐쇄병변에서 시술의 적응이 되는 이론적 배경은 시술 후 협심증상이 개선되고, 생존율이 향상되며, 좌심실기능이 회복되고, 후속적인 관상동맥 우회수술을 면할 수 있기 때문이다.

시술 성적결과

1. 시술성공과 재협착

폐쇄병변 시술의 초기 결과들은 50-60%의 시술 성공율을 보였지만 그 후로는 70-80%의 성공률을 보고하고 있다. 이것은 시술자의 경험의 증가, 환자 선택의 차이, 시술장비와 기구의 개발 등으로 인해 성적이 향상된 것으로 보인다. 사실 시술자의 경험의 증대가 시술결과의 향상과 합병증의 감소에 직접적으로 비례한다고 밝혀졌다. 또한 시술성공은 시술자의 학습곡선에 기초해서 향상된다는 보고도 있다. 재협착율은 33%에서 75%까지 다양하게 보고되고 있지만 주로 증상이 있는 환자를 반복해서 혈관조영술 추적이 이루어지는 점을 감안하면 이 수치는 과대 평가되어 있을 것이다. SICCO 연구에서 스텐트 시술의 경우 32% 그리고 관상동맥 성형술의 경우 74%의 재협착율을 보고하고 있다.7

2. 성공예측인자

①기능협착과 절대협착

기능협착인 경우는 절대협착에 비해 성공적인 재개통술의 가능성이 높다(76% 대 58%).6,8 또한 앞방향 혈류가 있을 경우 시술성공율과 의미있는 상관 관계를 보여 준다(p<0.001).

②폐쇄기간

시술성공에 대한 강력한 예측인자는 폐쇄기간이다. 3개월 이상 폐쇄와 시술성공율은 역상관 관계를 이룬다.8

③폐쇄부위의 형태

가늘어지는 형태와 뭉툭한 형태: 가늘어지는 형태는 뭉툭한 형태의 병변에 비해 양호한 시술결과를 보인다(68~88% 대 43~59%, p<0.0001).

가교 측부혈관: 폐쇄부위에 vasa vasorum이 발달되면 폐쇄 근위에서 원위로 가교 측부혈관을 만들게 된다. 이것은 폐쇄기간과 직접적으로 관련되어 있고 시술실패의 강력한 예측인자다(51% 대 75%, p<0.001).

폐쇄부위의 분지: 폐쇄부위의 분지의 존재는 시술성공과 역상관 관계다(58% 대 72%,    p<0.001).

병변길이: 폐쇄부위 원위로 보이지 않는 구간의 길이는 성공의 중요한 예측인자다. 폐쇄부위가 짧을수록 시술성공률은 높다(1.5cm 이하 71%, 1.5cm 이상 58%).

확장된 혈관과 병의 정도: 일부 연구자들은 우관상동맥에 목표 폐쇄병변이 있는 경우 실패율이 높은 것으로 보고하고 있으며 또한 다혈관질환의 환자보다 단일혈관 질환의 환자에서 시술성공률이 높다고 하였다.6,8

시술실패의 원인

시술실패의 대다수의 원인은 유도철선이 폐쇄부위를 통과할 수 없기 때문이다. 장비와 기술의 발달과 진전에도 불구하고 병변 부위를 유도철선이 통과하지 못하는 경우가 시술실패의 2/3이상을 차지하고 있다. 나머지는 병변부위를 풍선이 통과하지 못하거나 확장되지 못하는 경우다. 그 외의 원인은 거짓내강의 발생, 혈관밖유출, 갑작스런 재폐쇄 등이다.

합병증

합병증은 부분폐쇄병변의 시술에 비해 적거나 혹은 심할 수 있지만 몇몇 대규모 연구에선 완전폐쇄이든 부분폐쇄이든 합병증의 비율은 비슷하다고 보고하고 있다. 갑작스런 재폐쇄는 이전상태로 복귀하는 것이므로 일반적으로 해롭지 않을 수 있다고 믿는다. 하지만 비Q 심근경색이 2-3% 발생할 수 있다. 이것은 원위 색전형성이나 과도한 내막 박리 때문에 생긴다. 이 빈도는 일반적으로 심근효소를 체계적으로 검사하지 않는 경향 때문에 과소 평가 되어진 것 같다. 응급 우회수술이 필요한 경우는 약 1% 정도로 알려져 있으며 좌주간동맥 박리, 급성 심근경색이나 박리 때문에 사망할 수 도 있는데, 이는 0.5% 정도라고 보고되고 있다. 비교적 적은 합병증으로는 관상동맥 천공, 유도철선 포획과 절단, 심낭압전, 그리고 과도한 조영제 사용에 의한 후유증이다.

시술과 기술적인 고려

부분폐쇄병변의 시술에 비해 많은 시간과 노력이 요구되며, 방사선 노출이 많고, 장비와 조영제 사용이 늘어난다. 시술여부를 결정하는데 있어서 시술의 위험과 편익에 대한 전통적인 분석과 더불어 이러한 사항들을 함께 고려하여야 한다. 기술적인 용기가 시술성공의 1차적 결정요소라고 피상적으로 결론지을 수 있지만, 조심스러운 증례 선택이 훨씬 더 중요하다.   이상적인 완전폐쇄병변은 다음의 특징을 갖는다.  제한된 병변 길이, 3개월 미만의 폐쇄기간, 폐쇄부위에 분지가 없고, 가교 측부혈관이 없고, 가늘어진 깔때기 형태가 있는 경우이다. 그러나 불행히도 이러한 특징을 갖는 병변은 소수에 지나지 않는다.

혈관조영술

적정한 시각화가 시술성공의 1차적 열쇠가 된다. 이것을 확보하기 위해서 항상 시간을 소비하지는 못한다. 시술준비에 든 여분의 시간은 시술시간, 조영제 사용량, 필요한 장비 등을 감소시켜 줄 수 있다. 완전폐쇄병변의 시술은 항상 전산화된 영상을 보여줄 수 있는 검사실에서 이루어져야 한다. 시술자는 폐쇄병변의 근위와 원위 혈관내 통로의 3차원적인 관계 등을 포함하여 통로의 위치를 분명히 알고 있어야 한다. 정사영상(orthogonal view)에서 적어도 2 scout 영상은 얻어야 한다. 결정적으로 병변을 통해 통과시키는 중에 정사영상에서 앞뒤로 빨리 움직이기 용이하도록 양면 투시를 사용하여야 한다. 완전폐쇄병변 끝의 원위 혈관의 시각화가 반드시 필요하다. 원위 혈관에 대한 측부 혈류공급이 반대쪽 관상동맥에 의해 공급된다면 동시간적 양측 관상동맥 촬영을 위해 두번째 진단용 도자를 위치시켜야 한다.

유도도자

완전폐쇄병변의 시술에선 유도 철선과 치료기구를 전달하기 위해 유도도자의 적절한 지지와 버팀이 필요하다. 유도도자를 선택하는데 고려할 사항들은 동축 정렬을 할 수 있는 능력, 안전하고 지속적인 개구부 진입, 기구 전달을 위한 적절한 버팀 등이다. 이상적인 유도도자는 관상동맥 개구부에 손상을 줄 가능성이 적으면서 최대의 지지힘과 안전하고 움직임이 없는 발판을 제공할 수 있어야 한다. 유도도자가 좌측 관상동맥 순환에 도달하게 될 때 반대쪽 벽쪽으로 대동맥근을 가로지르게 되면, 유도도자는 좌측 관상동맥 삽관술을 할 수 있는 우수하고 안전한 발판을 마련하게 된다 (예를 들면 XB 유도, Voda 유도, DC 유도). Amplatz 유도도자도 유사한 지지힘과 안정성은 있지만 이 유도도자의 곡선모양에 의한 손상가능성은 XB 형 모양에 의한 것보다 높다. 보다 전통적인 Judkins 유도도자는 대동맥의 반대쪽 벽에 고정되지 않기 때문에 2차적으로 선택되어져야 할 것이다. 좌전하행동맥으로 접근하기 위해 추가적인 지지는 유도도자를 전진시키면서 반시계방향 회전하면 얻어질 수 있다. 또한 좌회선동맥으로의 접근은 시계방향 회전하면서 후퇴시키거나  Judkins JL 4.5 또는 5.0의 보다 큰 곡선의 유도도자를 이용할 수도 있다. 우관상동맥 폐쇄병변의 시술에서 유도도자를 선택할 때는 우관상동맥이 대동맥에서 출발하는(take-off) 각도와 대동맥근의 크기를 고려해야 한다.  수평 출발인 경우 표준 우측 Judkins 유도도자보다 적절하고 추가적인 지지힘을 얻기 위해서 AL 0.5 또는 0.75같은 짧은 좌측 Amplatz 유도도자로 대체되기도 한다. 하방향 출발인 경우 우측 Judkins 유도도자가 좋을 수 있다. 추가적인 지지힘이 필요할 때 고려해야 될 도자는 우측 Amplatz 유도도자이고 대동맥근이 크면 multipurpose 혹은 hockey stick 유도도자가 포함될 수 있다. 상방향 출발인 경우 짧은 좌측 Amplatz 유도도자나 Arami 혹은 E1 Gamal 모양 등도 적절한 지지를 위해서 필요할 수 있다.

지지도자

유도도자 외에 고려해야 할 두번째 기구는 유도철선 지지도자다. 시술자가 병변이 쉽게 통과할 것이라고 확신이 서지 않으면, 유도철선에 풍선도자보다는 2.5F 말단개구 주입도자를 실어서 1차적인 통과를 시도해야 한다. 지지도자는 유도철선이 병변을 통과한 후 처음 병변을 통과시키는데 사용되어져야 한다. 지지도자를 이용한 방법은 여러 장점을 가지고 있다. 첫째, 지지도자 끝의 방사선 불투과성 표식자는 원위부 끝의 정확한 위치를 확인시켜준다. 이것은 도자의 정확한 위치와 완전폐쇄병변의 시작점에 대해 상대적인 유도철선 지지의 적절성을 가늠하게 한다. 지지도자를 사용하면 유도철선의 빠른 제거, 끝부분의 모양 변경, 유도철선의 교환을 용이하게 한다. 지지도자는  측면상이 아주 작은 기구이고 혈관조영을 용이하게 하고, 병변을 통과하고 원위 혈관으로 전진을 용이하게 한다. 마지막으로 지지도자가 일단 병변을 통과하면, 원위 혈관내에 성공적으로 위치하였는지 도자를 통하여 조영제를 넣을 수 있어 기구의 혈관내 위치를 확인할 수 있다. 혈관내 위치가 확인되면 보다 부드럽고 손상이 적은 유도철선으로 교환할 수도 있다.

유도 철선

유도철선을 선택하는 데에는 여러 접근법이 있다. 전통적인 방법은 부드러운 철선으로 시작해서 점차 보다 빳빳한 것으로 진행시키는 것이다. 두번째 방법은 완전폐쇄병변을 통해 미끄러져 들어가도록 막힘이 적은 철선을 이용하는 것이다. 세번째 방법은 철선의 미는 능력을 증가시키고 내막하 관통 경향을 줄이도록 고안된  끝부분의 측면상이 큰 철선을 사용하는 것이다. 전통적인 접근법은 가능한 가장 부드럽고 가장 손상이 적은 유도철선으로 시작한다. 하지만 부드러운 철선으로 사용할 경우 성공률은 10-20% 정도에 지나지 않는다. 만성 완전폐쇄병변에 대해서 보다 조명을 받고 있는 방법은 특히 경험이 많은 시술자의 경우 중간 정도의 빳빳한 0.014 inch 유도철선으로 시작하는 것이다. 중간 유도철선이 성공적이지 못하다고 판명이 되면, 보다 큰 직경(0.016 혹은 0.018 inch) 또는 보다 빳빳한 유도철선으로 변경시킬 수 있다. Low-friction/low-profile 접근법은 전통적인 접근법이 실패했을 때 성공적이라고 흔히 판명되어 있다. 이 방법에 사용할 수 있는 유도철선은 Choice PT, Glidewire, Guidant사의 0.01-inch 유도철선 등이다. ChoicPT와 Glidewire는 보다 전통적인 0.014에서 0.018 inch 철선을 따라서 만들어졌지만 친수성 도포로 인해서 마찰계수는 극도로 낮추어져 있다. 이와 같이 도포된 철선은 그렇지 않았더라면 도포되지 않은 철선이 붙잡힐 수 있는 혈관조영하 통로를 통과할 수 있다. 몇몇 연구에서는 도포되지 않은 철선으로 해결되지 않은 예의 과반수에서 성공할 수 있었다고 보고하였다. 0.01 inch 유도철선도 작은 측면상으로 인해서 친수성 유도철선과 유사한 결과를 얻고 있다. 그러나 불행하게도 이 유도철선들은 전통적인 유도철선과 비교해서 내막하 경화반 박리의 경향이 높다고 보고되고 있다. 따라서 목표 병변의 근위부에 혈관 굴곡이 심할 경우엔 부드러운 유도철선으로 병변에 접근하여야 한다. 그리고나서 지지도자를 완전폐쇄병변의 시작점 부근까지 전진시켜야 한다. 그후 부드러운 유도철선을 제거하고 마찰이 적은 유도철선으로 대체한다. 또한 목표 병변을 통과하고 원위 혈관에 도달하고 나면 나머지 중재시술 과정이 용이하도록 하기 위해서 유도철선을 부드러운 것으로 바꾸는 것도 고려해야 한다. 세번째 방법은 측면상이 크고 끝부분이 둥근 모양인 유도철선을 이용하는 것이다. Magnum-meier 철선은 끝부분이 올리브 모양으로 둥근 0.021 inch 유도철선이다. 이 철선과 유사한 Jag 철선은 몸통이 실리콘으로 도포된 0.018 inch nitinol 철선이다. Meier는 전통적인 유도철선과 비교해서 Magnum-meier 철선은 1차적 시술 성공률이 높다고 보고하였다(71% 대 45%). 이 보고는 전통적인 유도철선으로 실패한 27예 중 10예(37%)에서 성공적인 재개통술이 이루어진 것도 포함한다고 하였다. 그러나 반대의 결과도 보고되었는데, Magnum-meier 철선 성공률 32%와 표준 유도철선 성공률 59% 라고 Haerer 등은 발표하였다. 사용되어진 유도 철선에 관계없이 완전폐쇄병변을 통과하는 데는 전적으로 유도철선 끝 부분에 앞방향 동축 밀기를 만드는데 있다. 일단 유도철선이 구부러지면 철선에 더 많은 압력으로 미는 것은 부질없는 것이 된다. 대신에 조금 후퇴시켜서 끝이 펴지도록 유도하는 것이 올바른 방법이다. 최대의 축방향 힘은 유도철선이 반듯이 펴져 있을 때 생긴다. 적절한 기술은 지속적으로 뚫고, 후진하고, 그리고 돌아가기를 반복하는 것이다. 그 밖에 모든 것이 실패했을 때만 완력전술을 사용하여야 한다. 마지막으로 병변에 파묻혀 있는 유도철선의 끝을 과도하게 회전하는 것은 피해야 한다. 이것은 유도철선의 끝이 이탈되거나 절단될 수 있기 때문이다.

중재 시술 기구

일반적으로 첫번째 치료기구는 참조 혈관직경에 맞추어진 측면상이 작은 over-the-wire 풍선이 되어야 한다. 이것은 monorail 풍선도자보다 축방향 밀기가 좋아서 병변 통과 가능성이 높기 때문이다. 풍선도자가 병변을 통과하기 힘들 경우엔 유도도자의 지지를 증가시키고 풍선도자로 가볍게 두드리기를 하는 방법이 이용된다. 흔히 시술자는 병변을 통해 풍선도자를 전진시키지 못하게 되는데 다음 단계 방법으로는 치료기구가 통과될 수 있도록 병변을 개방하기 위하여 1.5㎜ 혹은 2.0㎜ 풍선도자로 시도하는 것도 고려한다. 다른 대안적인 접근법은 rotablator나 엑시머 레이저와 같은 절제 기구를 사용하는 것이다. 이 전략은 병변이 오래되고 석회화가 된 경우 유도철선이 통과한 조기에 고려한다. 이러한 절제 기구가 사용되어졌을 때 도자 크기와 비례해서 천공의 가능성이 높으므로 도자의 크기는 보수적으로 결정되어야 한다. 완전폐쇄병변을 통해서 유도철선이 지나간 자국이 흔히 보이지 않는다. 유도철선이 혈관내에 혈관벽 가까이 편심성으로 놓여 있을 땐 절제 기구의 크기가 클 경우 혈관이 쉽게 천공될 가능성이 있다. 일단 폐쇄병변을 통해 혈류가 얻어지면 다음 단계는 실제 참조 혈관직경을 파악한다. 변화된 혈류 때문에 원위 혈관은 정상보다 작게 보인다. 혈관의 확장력이 회복되면 실제 참조 혈관직경을 결정하기 위해 관상동맥내 니트로글리세린을 주입후 다시 영상을 얻어야 한다. 성공적인 시술의 마지막 단계는 적절한 혈관조영 결과를 얻는 것이다. 풍선 크기는 1내지 1.1:1에 맞추어야 하고 가능하다면 스텐트를 설치해야 할 것이다. 스텐트를 감당하기 힘든 혈관이라면 오랫동안 풍선확장을 하면 혈관조영 결과가 향상될 수 있다. 완전폐쇄병변의 시술은 혈소판 침착, 후속적인 혈전형성, 재협착, 재폐쇄의 이상적인 환경을 제공한다. 그래서 여러 보조 약물(특히 혈소판 당단백질인 Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제 등)이 추가적인 유익성을 줄 것으로 기대된다. 혈관천공의 가능성이 있는 시술의 단계까지는 혈소판 억제가 추천되지 않는다.

보조 약물: 관상동맥내 혈전 용해 투여

관상동맥내 혈전용해제를 오랜 시간 투여하면 만성폐쇄병변의 재개통률을 향상시킬 수 있다. 통과가 불가능했던 경우 tissue plasminogen activator를 시간당 5-10㎎의 속도로 6시간동안 관상동맥내 투여했을 때 11예 중 10예에서 적어도 TIMI 등급 2의 혈류를 얻을 수 있었다고 보고하고 여기서 10예 중 9예에서 중재시술이 가능했다고 한다. 다른 보고는 분당 0.2㎎의 속도로 90분동안 또는 분당 0.4mg의 속도로 60분동안 tissue plasminogen activator를 17명의 환자에게 투여했을 때 11명에서 적어도 1 TIMI 등급이상 혈류가 향상되었다고 한다. Urokinase를 시간당 10만-25만 단위를 24명의 환자에게 관상동맥내 투여했을 때 29%에서 적어도 1 TIMI 등급 향상되었고 결국 52%에서 성공적인 중재시술이 가능했다고 한다. 표준적인 중재시술로 실패한 만성 완전폐쇄병변 60명의 환자를 무작위로 분류하여 urokinase 70만, 160만, 320만 단위를 관상동맥내 8시간 투여하였는데 그 용량의 차이에 관계없이 53%의 환자에서 시술에 성공하였고 가장 용량이 적은 군에서 주요 출혈의 합병증이 낮았으며(p<0.05), 69%의 환자에서 추적 혈관촬영이 이루어졌는데 59%의 재협착율을 보였다. 따라서 관상동맥내 혈전용해제의 장시간 투여는 치료가 어려운 만성 완전 폐쇄병변을 치료가 가능한 병변으로 전환시켜 시술성공을 기대할 수 있게 한다.

기구와 기술에 대한 성적

병변 통과

Prima total occlusion guidewire는 유도철선 원위에 규산 광학섬유가 놓여있는 0.018 inch hypotube이다. 308㎚의 엑시머 레이저가 이 유도철선을 통해서 병변으로 전달되어, 이 유도철선이 죽상경화반을 뚫고 새로운 재개통관을 만들 수 있게 한다. 전통적인 기구로 실패한 68예의 폐쇄병변에서 이 레이저 철선을 이용하여 54%의 재개통율을 보였으며 주요 합병증은 없었다고 한다. 성공률은 폐쇄기간이나 분지와는 상관이 없고 병변의 길이와 폐쇄병변의 굴곡과는 역상관 관계를 보였다. 유럽에서 시행된 TOTAL 연구에서 345명의 완전폐쇄병변 환자 중 59%인 205명의 환자에서 성공하였고, 16%인 56예에서 혈관천공이 있었는데 이중 4예에서 심낭압전으로 발전하였다. 레이저 철선의 경험에서 알 수 있는 바와 같이 전통적인 유도철선으로 통과할 수 없는 폐쇄병변을 처리하는데 어느 정도 역할을 기대할 수 있지만 처음부터 사용할 기구는 아닌 것이다.

스텐트

Mori등은 풍선시술과 스텐트시술 받은 1개월 이상된 완전폐쇄병변 환자 96명의 결과를 비교하였다. 시술 후 보다 큰 MLD를 보였던 풍선시술 환자군보다 스텐트시술 환자군에서 재협착율이 낮았다(27.9% 대 56.6%, p<0.05). Sirnes 등은 무작위로 풍선시술(59예)과 스텐트시술(58예)로 성공적으로 만성폐쇄병변이 재개통된 117명의 환자를 분석하였는데 6개월 추적 혈관조영술에서 재협착율이 풍선시술군은 73.7%였으나 스텐트시술군은 단지 31.6%에 불과하였다(p<0.001). 다른 연구자들도 풍선시술군에서 보여주는 재협착율보다 스텐트시술군에서 낮았다(Palmaz-Schatz 스텐트 20%, micro 스텐트 28%).9 하지만 Wall 스텐트의 경우 풍선시술과 비교해서 시술후 MLD는 향상시켰으나 재협착율을 의미있게 감소시키지 못했다. 초기의 이러한 전향적인 스텐트시술의 결과를 토대로 만성 완전폐쇄병변에 대한 풍선시술과 스텐트시술의 무작위 실험인 GISSOC, TOSCA, SPACTO 등이 발표되었다.10 이 연구들은 지속적으로 스텐트시술의 우월성을 보여주고 있는데, 시술후 MLD가 크고 6개월 재협착율도 낮았으며, 재폐쇄율 또한 낮았다. 가장 큰 대단위 무작위 시험인 TOSCA 연구에서도 목표 혈관 재혈관술을 45% 감소시켜(15.4% 대 8.4%, p=0.03) 임상적으로 유의함을 증명해 보였다. 하지만 또 한가지 중요한 사항은 주요 심장사건이 감소되지 못했고 사망률에서 차이가 없었다는 점이다. 이와 같은 무작위 시험의 결과를 기초로 해서 성공적인 재개통술 후 통상적으로 스텐트시술이 이루어지도록 권고되고 있다.

엑시머 레이저

ELCA 연구에서 만성 완전폐쇄병변에 대한 엑시머 레이저의 사용가능성에 대한 보고가 있었다.11 4625병변 중 약 10%가 만성 폐쇄병변이었고 시술성공률 88%, 사망률 0.6%, 관상동맥 천공 1.3%의 결과를 보였으며, 천공 환자 중 60%가 응급 우회수술, 심근경색, 또는 사망을 보였다. 그리고 재협착 감소에는 효과가 없었다.

High-speed rotational atherectomy

이 기구는 병변의 부피를 줄이는 능력 때문에 이론적으로는 만성폐쇄병변의 시술에  유익할 것이다. 그러나 결과는 밝지만은 않았다. Levin은 15 예의 폐쇄병변 시술에서 시술 직후 잔여협착 15%와 주요 합병증은 없었다고 한다.12 Braden은 54명의 환자 중 98%에서 시술에 성공하였지만 재협착율이 22.6%이고 재혈관술이 9%이었다. 그리고 합병증 발생이 과도하여 15%나 되었다.13

복재정맥 이식편

복재정맥 이식편의 시술은 아직도 기술적인 어려움, 낮은 성공률, 높은 합병증 발생율, 관상동맥내 혈전색전형성, 높은 재협착율, 높은 심장사건 등 극복해야 될 도전들이 남아있는 상태다.

결론

만성폐쇄병변의 경피적 관상동맥시술은 아직도 중재시술 연구자에게 극복해야 될 도전으로 남아있다. 기구와 기술의 발전과 약물치료의 발달에도 불구하고 부분폐쇄병변의 시술에 비해 시술성공률이 낮고, 재협착율이 높고 또한 합병증율은 기대했던 만큼 감소하지 않고 있다. 어떠한 병변을 시술할 것인지 병변의 선택이 중요하며, 여러 임상적 그리고 혈관조영의 요인들을 잘 판단하면 병변 선택을 향상시켜주고 성공률을 높여 줄 것으로 기대한다. 시술이 성공하면 협심증상을 호전시킬 것이나, 시술에 적응증이 된다 하더라도 우선은 약물 요법을 적정화 시키는 것이 신중한 선택일 수 있다. 시술 후 생존율과 관상동맥 우회수술의 필요성에 대한 더 많은 연구분석이 있어야 할 것이다. 이제 스텐트시술은 만성폐쇄병변의 시술에서 중심이 되었으며, 최근에 많이 시술되고 있는 약물방출 스텐트에 대한 많은 연구가 있어야 할 것으로 기대된다.

참고문헌

1. Grines CL, Browne KF, Marco J, et al: A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 328:673-9, 1993.

2. Puma JA, Sketch MH Jr, Tcheng JE, et al: Percutaneous revascularization of chronic coronary occlusion: An overview. J Am Coll Cardiol 26:1-11, 1995.

3. Myler RK, Shaw RE, Stertzer SK, et al: Lesion morphology and coronary angioplasty: Current experience and analysis. J Am Coll Cardiol 19:1641-52, 1992.

4. Flameng W, Schwarz F, Hehrlein FW: Intraoperative evaluation of the functional significance of coronary collateral vessels in patients with coronary artery disease.  Am J Cardiol 42:187-92, 1978.

5. Lange RA, Cigarroa RG, Hillis LD: Influence of residual antegrade coronary blood flow on survival after myocardial infarction in patients with multivessel coronary artery disease. Coron Artery Dis 1:59-63, 1990.

6. Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas JS Jr, et al: Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusion: Primary success, restenosis, and long-term clinical followup. Circulation 85:106-15, 1992

7. Sirnes PA, Golf S, Myreng Y, et al: Stenting In Chronic Coronary Occlusion(SICCO): A randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty. J Am Coll Cardiol 28:1444, 1996.

8. Maiello L, Colombo A, Giatuossi R, et al: Coronary angioplasty of chronic  occlusions: Factors predictive of procedural success. Am Heart J 124:581-4, 1992.

9. Medina A, Melian F, Suarez de Lezo J, et al: Effectiveness of coronary stenting for the treatment of chronic total occlusion in angina pectoris. Am J Cardiol 73:1222-4, 1994.

10. Buller CE, Dzavik V, Carere RG, et al: Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded arteries. The Total Occlusion Study of Canada. Circulation 100:236, 1999.

11. Reeder GS: Coronary intervention with the excimer laser: A current prospective. J Intervent Cardiol 9:175-8, 1996.

12. Levin TN, Carroll J, Feldman T: High-speed rotational atherectomy for chronic total coronary  occlusions. Cathet Cardiovasc Diagn 3:34-9, 1996.

13. Koolen J, Bonnier H, Grube E, et al: A novel guidance system for facilitating the crossing of plague and chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol 2 (Suppl A): 40A, 2000.