심전기생리검사와 전극도자절제술의 적응증

Extended Indication of Electrophysiologic Study and

Catheter Ablation

전남대학교병원 내과학교실 순환기내과

조정관, 박형욱

머리 글

1969년 Scherlag1)에 의해 사람에서 심장내 전위 (히스속 전위)가 처음으로 기록된 이래 심전기생리검사는 눈부시게 발전하여 부정맥 환자 진료에 가장 중요한 검사 방법으로 확립되었다. 초기에 심전기생리검사는 심장 안에 위치한 전극도자를 통해 기록한 심장내 전기도를 분석하여 자발성 부정맥의 발생기전을 규명하는 데 주로 이용되었다. 이후 검사실에서 빈맥을 반복적으로 유도하고 멈추게 할 수 있는 심장 계획자극법 (programmed electrical stimulation)이 개발되고 동결절과 방실전도계의 기능을 평가하는 조율방법이 개발되었다.2-7) 이로써 심전기생리검사는 지속성 부정맥은 물론 발작성 부정맥을 진단하고 발생기전을 규명하며 인공심박조율이나 전극도자절제와 같은 특정 치료의 적응 여부를 결정하고 치료 효과를 평가하는 데 이용할 수 있게 되었다. 1996년 MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)-I 연구와 1999년 MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) 연구와 같은 대규모 다기관 연구 결과 심전기생리검사가 돌연심장사의 일차 예방 대상 환자를 선정하는 데 유용하다는 것이 밝혀지면서 적응증이 돌연심장사 위험도 평가에까지 확대되었다.8,9)

전극도자절제술은 1986년에 에너지원으로 고주파 (radiofrequency)가 도입되고 고주파 방출에 효과적인 끝이 4 mm인 전극도자가 개발되어 절제기술이 확립되면서 해부학적인 기질 (anatomic substrate)을 가지는 만성 재발성 빈맥증의 표준 치료술이 되었다.10-12) 이로 인해 부정맥 환자의 진료에 있어서 심전기생리검사의 역할은 이전보다 더 중요해졌고 부정맥의 발생기전에 대한 이해와 관심도 더욱 커졌으며 빈맥의 발생 장소도 보다 더 정확하게 파악해야만 하게 되었다. 이 같은 요구에 부응하여 삼차원적 심장전기지도기가 개발되고 임상 경험이 축적되어 심근경색 후 심실빈맥, 개심술 반흔 관련 부정맥, 심방세동 과 같이 해부학적인 기질이 매우 복잡한 빈맥에 대해서도 시행할 수 있게 되었다.

본 강좌에서는 심전기생리검사의 전통적인 적응증을 검토해보고 최근에 도입된 3차원 심장전기지도기가 부정맥 환자 진료에 어떤 도움을 줄 수 있을 것인지 알아보고자 한다.

가. 재래식 심전기생리검사의 적응증13,14)

심전기생리검사는 전통적으로 부정맥의 정확한 기전 진단과 부정맥이 원인일 가능성이 있는 질환 (실신, 돌연사)에서 원인 규명을 목적으로 사용되었다 (표 1). 여기에 돌연심장사 고위험 환자를 색출하기 위한 목적과 전극도자절제술이나 인공심박동기 이식과 같은 비약물치료 가능 여부를 평가하고 치료에 대한 반응을 평가하는 목적이 추가되었다.13)

표 1. 심전기생리검사의 적응증13)

1. 서맥성 부정맥의 진단과 관리

-증상이 있고 발작성 서맥을 가진 환자에서 확인하기 위해

-방실전도차단의 위치를 확인하기 위해

2. 빈맥성 부정맥의 진단과 관리

-폭 좁은 빈맥의 기전 규명

-폭 넓은 빈맥의 기전 규명

-전기지도 작성과 절제 목적으로 임상적으로 확인된 빈맥의 재현

3. 원인불명 실신의 원인 규명

-동결절 기능과 방실전도 기능 평가

-기질적 심질환이 있는 환자에서 지속성 심실빈맥 유발 여부 확인

4. 돌연사 일차예방 대상 환자 색출

-관동맥질환이 있고 심실기능이 저하되고 비지속성 심실빈맥을 가진 환자 중에서

심실제세동기 치료가 유용한 환자를 찾기 위해

5. 기타

-심실제세동기 이식 대상 환자에서 적절한 설정 값을 선택하기 위해

-항부정맥제의 효과를 평가하기 위해

1. 서맥성 부정맥의 진단과 관리

동기능부전이나 방실전도차단은 흔히 발작성이어서 의심되는 증상은 있으나 동기능 장애나 방실전도 장애가 심전도에 기록되지 않는 경우가 드물지 않다. 이 경우 활동 (홀터) 심전도는 예민도가 높지 않기 때문에 심전기생리검사가 필요하게 된다.

(1) 동기능부전의 평가

동결절의 자동능은 동결절회복시간 (sinus node recovery time: SNRT)로 동방전도 기능은 동방전도시간 (sinoatrial conduction time: SACT)으로 평가한다.

동결절회복시간은 동결절 근처 우심방을 고속으로 (가급적 300 ms까지) 60초 이상 조율하고 난 다음 자발적인 동 박동이 나타날 때까지 시간으로 측정한다. 정상은 1400 ms 미만이고 기저 동율동 주기간격을 뺀 수정 동결절회복시간 (corrected SNRT)은 550 ms 미만이며 기저 동율동 주기간격으로 나눈 값은 150% 미만이다.

동방전도시간은 Strauss법과 Narula법으로 간접적으로 측정할 수 있는데 주로 Strauss법이 이용된다. 정상은 150 ms 미만이나 실제 환자 치료 방침을 세우는 데에는 거의 이용되지 않는다.

하나 명심할 것은 동기능 평가에 SNRT나 SACT 어느 것도 황금 기준이 될 수 없다는 것이다. 따라서 심전기생리검사 소견을 임상 표현과 운동 및 약물에 대한 반응에 비추어 해석하여야 한다.

(2) 방실전도차단과 전도장애의 평가

히스속 기록과 심방 자극으로 장애 위치를 진단하고 잠재성 방실전도 장애를 확인할 수 있다. 증상이 있는 환자에서 완전 또는 2도 II형 방실전도차단이나 세섬유속차단이 기록으로 확인된 경우에는 심전기생리검사가 진단이나 치료 계획 수립에 보탬이 되지 않으므로 적응되지 않는다. 반면에 증상성 방실전도차단이 의심되지만 기록으로 확인되지 않은 경우와 전도차단은 있으나 증상이 없어 전도차단 위치 진단이 필요한 경우에는 심전기생리검사가 필요하다. 요약하면 ① 실신 환자에서 심전도에 각차단 또는 두섬유속차단이 기록된 경우, ② 증상은 없으나 2도 I형 방실전도차단에 각차단이 동반된 경우 (특히 최대 PR 간격 차이가 50 ms 미만일 때), ③ 증상은 없으나 심전도에 완전 또는 2:1 방실전도차단이 기록된 경우 등이다.

두섬유속차단에서 안정 시 HV간격이 100 ms 이상 연장되어 있거나, 심방조율 시 히스속 안 또는 아래 부위에서 차단이 일어나거나, 2도 또는 완전 방실전도차단 환자에서 차단 위치가 히스속 안이나 아래 부위이면 인공심박조율기가 필요하다.

2. 빈맥성 부정맥의 진단과 관리

(1) 심실상성 빈맥

주로 좁은 QRS파 빈맥으로 나타나지만 넓은 QRS파 빈맥으로 나타날 경우도 있다. 좁은 QRS파 빈맥의 경우 거의 항상 심실상성 빈맥이다 (예외: 섬유속빈맥). 심전도 기록으로 확인된 경우에 심전기생리검사는 정확한 진단과 전기지도 및 전극도자절제를 목적으로 시행한다. 한 환자에서도 여러 기전이 있을 수 있고 심전도만으로는 감별이 불가능할 때도 (≈15%) 있으므로 환자가 약물 치료를 원한다 하더라도 정확한 기전의 규명은 치료에 도움이 된다. 심실상성 빈맥의 기전은 빈맥 시 심방과 심실의 활성화 과정, 조기자극이나 조율로 전진 (reset) 또는 견인 (entrainment) 여부, 약물 투여에 대한 반응 등을 관찰함으로써 감별할 수 있다.

심전기생리검사가 필요한 경우는 심실상성 빈맥에 증상 (호흡곤란, 협심통, 현기증, 실신 등)이 동반된 경우, 심실상성 빈맥은 기록되지 않았으나 의심 증상이 있고 심전도에 델타파 (조기흥분)가 기록된 경우이다. 무증상 WPW 증후군 (심전도에 델타파는 있으나 증상은 전혀 없는 경우)은 예후가 좋아 심전기생리검사가 필요없다고 알려져 왔다. 하지만 돌연사가 첫 증상으로 발생하는 경우도 있어 나이가 젊거나 (<30-35세), 운동선수, 비행기 조종사, 소방수와 같은 특수 직업 종사자에서는 심전기생리검사를 적극적으로 고려해야 하는 것이 좋다. Pappone 등15)은 심전기생리검사에서 방실회귀성 빈맥이나 심방세동의 유발 여부로 돌연사를 포함한 부정맥 사고 발생을 예측할 때 예민도 88%, 특이도 86%, 양성 예측도 62%, 음성 예측도 97%라고 하였다.

(2) 넓은 QRS파 빈맥의 감별진단

넓은 QRS파 빈맥은 대부분 심실빈맥이지만 편위전도된 심실상성 빈맥, 조기흥분성 심실상성 빈맥, 역방향 방실회귀성 빈맥과 같은 심실상성 빈맥도 있다. 심실빈맥과 다른 빈맥의 감별진단에 가장 믿을 만한 소견은 방실해리이다. 하지만 실제 환자에서 방실해리를 확인할 수 있는 경우는 절반에 불과하고 다른 형태학적 소견은 예민도나 특이도가 낮아 확진을 위해서 심전기생리검사가 불가피한 경우가 많다.

심전기생리검사로 넓은 QRS파 빈맥을 감별할 수 있기 위해서는 임상 빈맥이 유발되어야 한다. 심근경색 후 환자, 각분지회귀성 빈맥, 원발성 좌심실빈맥, 부정맥성 우심실 이형증, 발작성 심실상성 빈맥 등에서는 잘 유발되나 나머지 경우에는 유발률이 낮다. 임상 빈맥이 유발되지 않더라도 감별진단에 도움이 되는 간접적인 소견을 얻을 수 있다. 임상 빈맥 주기간격으로 우심방 조율하여 임상 빈맥과 같은 형태의 조기흥분이나 각차단이 일어나면 심실상성 빈맥일 가능성이 많고 임상 빈맥 주기간격으로 심방이나 심실을 조율하여 1:1 방실 (atrioventricular) 또는 실방 (ventriculoatrial) 전도가 유지되지 않으면 심실빈맥일 가능성이 많다.

(3) 심실빈맥의 치료 전략 수립

심전도 등으로 심실빈맥으로 진단된 환자에서 심전기생리검사는 진단 목적이 아니고 전극도자절제나 심실제세동기 이식 등 치료 목적으로 시행된다. 심실빈맥은 다양한 기저질환을 가지고 있다. 심실빈맥 환자의 치료 전략을 수립하는 데 심전기생리검사의 역할은 기저질환에 따라 다르다.

① 허혈성 심장병

허혈성 심실빈맥 환자에서 심전기생리검사는 전극도자절제 가능성을 평가하기 위해, 심실제세동기 대상 환자에서 기종을 선택하기 위해, 급성 심근경색에 동반되지 않고 좌심실 기능이 정상은 아니지만 보존된 (EF: 0.4-0.5) 심실빈맥 환자에서 재관류치료 후 심실제세동기 이식 필요 여부를 평가하기 위해 시행한다.

② 비후형 심근증

비후형 심근증에서는 돌연사 고위험 환자군에서 조차 유발률이 50% 미만으로 낮고 양성 예측도도 낮아 치료 전략 수립에 크게 도움이 되지 않는다.

③ 원발성 확장형 심근증

확장형 심근증에서는 전극도자절제술로 완치할 수 있는 각분지회귀성 (bundle branch reentry) 빈맥을 찾는 것이 일차 목표이다. 각분지회귀성 빈맥은 원발성 확장형 심근증에서 발생하는 단형 심실빈맥의 3분의 1을 차지한다. 각분지회귀성 빈맥은 연속 자극을 단-장-단 (short-long-short)의 연결간격을 가할 때 더 잘 유도된다.

④ 부정맥성 우심실 이형증.

심장계획자극에 대한 반응은 허혈성 심장병과 비슷하다. 심전기생리검사는 전극도자절제나 심실제세동기 대상 환자에서 적응이 된다.

⑤ 선천성 이온통로질환 (channelopathy)

Brugada 증후군을 제외한 경우에는 심전기생리검사가 별로 도움이 되지 않는다.

⑥ 원발성 심실빈맥

원발성 심실빈맥에는 대표적으로 verapamil에 잘 반응하고 좌심실 중격에서 발생하는 원발성 좌심실 빈맥 (또는 섬유속회귀성 빈맥)과 adenosine에 잘 반응하고 좌우심실 유출로에서 촉발성 활동에 의해 발생하는 심실유출로 빈맥이 있다. 이들 모두에서 심전기생리검사는 전극도자절제를 전제로 시행된다. 하지만 심실유출로 빈맥은 유발률이 낮다는 점을 고려해야 한다. 유발하는 데 isoproterenol 주입이나 심방이나 심실의 고속조율이 도움이 된다.

(3) 원인불명 실신

심장성 실신은 심장의 구조적인 이상에 의해서 발생하는 경우도 있으나 부정맥에 의한 경우가 가장 흔하다. 부정맥과 실신의 관련성이 확인된 경우에는 기전이 불분명한 넓은 QRS파 빈맥이 아니면 심전기생리검사가 필요 없다. 심전기생리검사는 통상 병력청취, 신체검진, 혈액검사, 경동맥동 압박, 활동심전도, 사건 심전도 (event recorder), 기립경사검사 등을 먼저 시행하고 이 들 검사에 음성인 경우에 마지막으로 시행한다.

구조적인 심질환이 없고 활동심전도에 비지속성 심실빈맥이 없고 심전도에 1도 방실전도차단이나 각차단이 없는 경우에는 부정맥이 유발될 가능성이 거의 없다. 따라서 구조적인 심질환이 없는 환자에서는 심전기생리검사가 실신 전에 부정맥을 시사하는 가슴두근거림과 같은 병력이 확실하거나 심실상성 빈맥이나 원발성 심실빈맥이 강하게 의심되는 경우가 아니면 도움이 되지 않는다.

심전기생리검사로 심한 전기생리학적인 이상이나 실신을 재현하는 빈맥을 찾아야 한다. 실신의 원인으로 간주할 수 있는 동기능 이상이나 방실전도 이상 소견은 동결절회복시간 3초 이상, 동결절 회복 후 매우 긴 이차 휴지, 기저 상태에서 HV간격 100 ms 이상, 히스속 안 또는 아래 차단 등이다. 하지만 이들 소견은 예민도나 특이도가 낮으므로 임상 소견들고 함께 종합하여 해석하여야 한다. 구조적인 심질환이 있는 환자에서는 80% 정도에서 심전기생리검사에 이상 소견이 관찰되는데 이중 단형 심실빈맥이 가장 흔하여 절반 정도 된다.

(4) 돌연사 고위험 환자 색출

기질적인 심질환이 있는 원외 심정지 생존자는 돌연심장사 위험이 가장 높은 환자 군이기 때문에 심전기생리검사를 이용한 위험도 평가가 필요 없다. 합병증이 없는 급성 또는 아급성 심근경색 환자에서 심전기생리검사는 양성 예측도가 낮기 때문에 일률적으로 시행하는 것은 권하지 않는다. 반면에 진구성 (old) 심근경색에서 비지속성 심실빈맥이 있고 좌심실기능 저하 (EF<0.4)가 있을 경우에는 심전기생리검사가 심실제세동기 이식이 필요한 고위험 환자를 색출하는 데 도움이 된다. 심장계획자극으로 지속성 심실빈맥이 유발되면 심실제세동기를 이식하는 것이 좋다. 하지만 이들 환자 군은 심실빈맥이 유발되지 않을 경우에도 예후가 좋은 것이 아니기 때문에 심전기생리검사의 진정한 역할은 현재 진행 중인 대규모 다기관 연구인 MADIT-II, DEFINITE (Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation), SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial) 등에 의해 차후에 재평가될 것이다.16-17)

나. 새로운 3차원 심장전기지도기의 적응증

빈맥성 부정맥의 일차 치료법으로 자리 잡은 전극도자절제술이 성공하기 위해서는 국소 병소나 회귀회로를 정확하게 찾는 것이 무엇보다 중요하다. 그러나 현재까지 대부분의 심장전기지도는 방사선에 의지해 이루어져 환자와 시술자가 장시간 방사선에 노출되고, 심내막이 방사선 투시기로 보이지 않아 도자를 위치시키고자 하는 목표 지점을 늑골, 혈관음영, 다른 전극도자의 위치와 관련시켜 대략적으로 찾아가게 되고, 한 번 지정한 위치를 다시 찾아가는 데 어려움이 많았다.

이차원적인 방사선 투시 영상과 시술자의 기억에 의존하는 재래식 방법의 제한점들을 해결하기 위해 새로운 삼차원 심장전기지도기가 개발되어 빈맥의 원인을 규명하고 회귀회로를 파악하고 절제하는 데 많은 도움을 주고 있다. 대표적인 것이 비투시적 전기해부학적 심장전기지도기 (non-fluoroscopic electroanatomical mapping system, CARTO™, Biosense Webster, USA)와 비접촉식 심내막활성화지도기 (non-contact endocardial activation mapping, Ensite™, Endocardial Solutions, USA) 등이다. 다음에 이 두 가지 장비의 원리와 임상 적용에 대해서 요약하여 기술한다.

1. 비투시적 전기해부학적 심장전기지도기

소형의 위치 감지자가 내장된 전극도자를 이용하여 방사선 투시장치 없이 심장전기도의 분포를 삼차원적인 지도로 만들어주고 전극도자를 위치와 진행 방향을 실시간으로 알려주는 심장전기지도 (cardiac mapping) 및 항해유도 (navigation) 장비이다.18) 이는 전극도자 안에 내장되어 있는 위치 감지자 (location sensor), 검사대 밑에 부착되어 있는 위치 판 (location pad), 전산처리기 (processing unit, CARTO™)로 구성되어 있다. 위치 감지자는 서로 직각을 이루는 세 개의 소형 자기장 감지기로 되어 있고 위치 판에서 방출되는 초저단위 (0.05-0.5 gauss) 자기장을 감지하여 전극도자의 X, Y, Z 축에서 위치와 전극도자의 움직임 (회전, 전진, 후퇴)의 양상을 알려준다. 공간 해상력은 1 mm 미만이다. 국소 전기도로부터 얻어진 심장 각 부위의 활성화 시간을 빠르고 늦음에 따라 다른 색으로 나타내는데 붉은색은 가장 활성화가 가장 빠른 곳을, 보라색은 가장 느린 곳을 나타낸다. 활성화 순서뿐만 아니라 심내막 전기도의 전위에 근거하여 반흔 조직의 위치와 분포도 보여준다.

비투시적 전기해부학적 심장전기지도기는 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥이나 수술 후 심방빈맥의 절제에 특히 도움이 된다. 또한 전극도자를 원하는 곳에 재위치시킬 수 있어 절제해야 할 부위가 길고 위치가 다양한 심방세동, 수술 후 심방빈맥이나 심방조동, 심근경색 후 심실빈맥 등에 도움이 된다.19-24) 그러나 관심 지역 곳곳에 전극도자를 위치시켜야 하고 자력을 가진 물체에 의해서 영향을 받을 수 있다는 단점이 있다.

2. 비접촉식 심내막활성화지도기

일반적인 접촉식 심장전기지도법은 여러 심주기 동안에 심장 내 각 지점에 전극도자를 위치시켜 정보를 얻어야 하므로 시간이 많이 소요되고 빈맥의 혈역학적 상태가 안정되어 있어야 한다. 따라서 일반적인 심장전기지도법으로는 심근경색 후 심실빈맥의 경우 혈역학적 불안정 때문에 지도화가 가능한 경우는 20% 미만에 불과하다.

비접촉식 심내막활성화지도기는 다중전극그물 (multielectrode array: MEA), 증폭기, 전산처리기로 구성되어 있다.25,26) 다중전극그물은 있는 64개의 전극선 (직경 0.003 inch)으로 되어있는데 9-F 도자에 달린 7.5-8.0 ml 풍선 표면에 입혀지고 이 전극선의 비절연 부위가 단극 유도의 역할을 한다. 심내막에서 떨어진 원거리에서 얻어진 일차 신호는 증폭되고 가공되어 전산처리기에 의해서 만들어진 삼차원적인 가상의 심내막에 부가하여 등전위 지도 (isopotential map)를 만들어 준다.

비접촉식 심내막 활성화 지도기는 풍선에 입혀진 여러 개의 전극으로 매 박동마다 실시간으로 심내막의 전기적 흐름을 파악할 수 있으므로 혈역학적으로 불안정한 심실성 부정맥이나 비지속성 빈맥의 지도화에 유용하다.27,28) 하지만 심강 내에서 많은 공간을 차지하고 전극이 심내막에 접촉하지 않아 높은 해상도를 얻을 수 없다는 단점이 있다.

맺음 말

심전기생리검사 및 전극도자절제술은 부정맥의 진단, 기전의 이해, 치료 전략의 수립과 치료에 매우 중요한 역할을 해왔고 앞으로도 계속될 것이다. 최근에 새로운 심장전기지도기가 개발되어 전극도자절제술을 더욱 안전하고 성공적으로 시행할 수 있게 되었고 재래식 방법으로는 시도할 수 없었던 복잡성 심장기형이나 수술 반흔 관련 부정맥, 혈역학적으로 불안정한 빈맥, 비지속성 또는 비유발성 빈맥 등에 대해서도 시도할 수 있게 되었다. 하지만 재래식 방법으로도 성공률이 90% 이상 되는 방실결절회귀성 빈맥, 방실회귀성 빈맥, 심실조기흥분증후군, 원발성 심실빈맥 등에서는 전기지도용 특수 전극도자가 비싸고 재사용이 불가능하기 때문에 전극도자의 값이 적정하게 조정되기 전까지는 재래식 방법으로 실패한 경우에 이차적으로 시행하는 것이 합리적이라고 생각된다.29,30)

참고 문헌

1. Scherlag BJ, Lau SH, Helfant RH, Berkowitz WD, Stein E, Damato AN. Catheter technique for recording His bundle activity in man. Circulation 1969;39:13-18

2. Damato AN, Lau SH, Helfant R, Stein E, Patton RD, Scherlag BJ, Berkowitz WD. A study of heart block in man using His bundle recordings. Circulation 1969;39:297-305.

3. Narula OS, Scherlag BJ, Samet P, Javier RP. Atrioventricular block: localization and classification by His bundle recordings. Am J Med 1971;50:146-165

4. Goldreyer BN, Damato AN. The essential role of atrioventricular conduction delay in the initiation of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1971;43:679-687

5. Mandel W, Hayakawa H, Danzig R, Marcus HS. Evaluation of sino-atrial node function in man by overdrive suppression. Circulation 1971;44:59-66

6. Horowitz LN, Josephson ME, Farshidi A, Spielman SR, Michelson EL, Greenspan AM. Recurrent sustained ventricular tachycardia, 3: role of the electrophysiologic study in selection of antiarrhythmic regimens. Circulation 1978;58:986-997

7. Josephson ME, Horowitz LN, Farshidi A, Kastor JA. Recurrent sustained ventricular tachycardia, 1: mechanisms. Circulation 1978;57:431-440

8. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;335:1933-1940.

9. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden cardiac death in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1882-1890.

10. Huang SK, Bharati S, Graham AR, Lev M, Marcus FI, Odell RC. Closed catheter desiccation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy: A new method of catheter ablation. J Am Coll Cardiol 1987;9:3349-358

11. Borggrefe M, Budde T, Podczeck A, Breithardt G.  High frequency alternating current ablation of an accessory pathway in humans. J Am Coll Cardiol 1987;10:576-582

12. Langberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M, Cockrell J, Dullet N, Van Hare G, Griffin JC, Scheinman MM. Catheter ablation of the atrioventricular junction with radiofrequency energy. Circulation 1989; 80:1527-1535

13. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, Jackman WM, Myerburg RJ, Rahimtoola SH, Ritchie JL, Cheitlin MD, Garson A Jr, Gibbons RJ, et al. Guidelines for clinical intracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-573

14. Garan H, McGovern B. Electrophysiologic testing and cardiac mapping, In Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis and Management, 2nd ed, Podrid PJ, Kowey PR (eds). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001, pp231-262.

15. Pappone C, Santinelli V, Rosanio S, Vicedomini G, Nardi S, Pappone A, Tortoriello V, Manguso F, Mazzone P, Gullleta S, Oreto G, Alfieri O. Usefulness of Invasive Electrophysiologic testing to stratify the risk of arrhythmic events in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Results from a large prospective long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 2003;41:29-44.

16. Klein H, Auricchio A, Reek S, Geller C. New primary prevention trials of sudden cardiac death in patients with left ventricular dysfunction: SCD-HeFT and MADIT-II. Am J Cardiol 1999;83:91D-97D.

17. Kadish A, Quigg R, Schaechter A, Anderson KP, Estes M, Levine J. Defibrillators in nonischemic cardiomyopathy treatment evaluation. Pacing Clin Electrophysiol 2000;23:338-343.

18. Gepstein L, Evans SJ. Electroanatomical mapping of the heart: basic concepts and implications for the treatment of cardiac arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1268-1278.

19. Stevenson WG, Delacretaz E, Friedman PL, Ellison KE. Identification and ablation of macroreentrant ventricular tachycardia with the CARTO electroanatomical mapping system. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21:1448-1456.

20. Dorostkar PC, Cheng J, Scheinman MM. Electroanatomical mapping and ablation of the substrate supporting intraatrial reentrant tachycardia after palliation for complex congenital heart disease. PACE 1998;21:1810-1819.

21. Sra J, Bhatia A, Dhala A, Blanck Z, Rathod S, Boveja B, Deshpande S, Cooley R, Akhtar M. Electroanatomical mapping to identify breakthrough sites in recurrent typical human flutter. PACE 2000;23:1479-1492.

22. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, Tocchi M, Gugliotta F, Vicedomini G, Salvati A, Dicandia C, Mazzone P, Santinelli V, Gulletta S, Chierchia S. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation 2000;102:2619-2628.

23. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, Zado E. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and non-ischemic cardiomyopathy. Circulation 2000;101:1288-1296.

24. Hsia HH, Callans DJ, Marchlinski FE. Characterization of endocardial electrophysiological substrate in patients with nonischemic cardiomyopathy and monomorphic ventricular tachycardia. Circulation 2003;108:704-710.

25. Peters NS, Jackman W, Schilling RJ, Beatty G, Davies DW. Human left ventricular endocardial activation mapping using a novel non-contact catheter. Circulation 1997;95:1658-1660.

26. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. A non-contact catheter for simultaneous endocardial mapping in the human left ventricle: Comparison of contact and reconstructed electrograms during sinus rhythm. Circulation 1998;98:887-898.

27. Schilling RJ, Peters NS, Davies DW. Feasibility of a non-contact catheter for endocardial mapping of human ventricular tachycardia. Circulation 1999;99:2543-2552.

28. Della Bella P, Pappalardo A, Riva S, Tondo C, Fassini G, Trevisi N. Non-contact mapping to guide catheter ablation of untolerated ventricular tachycardia. Eur Heart J 2002;23:742-752.

29. Kopelman HA, Prater SP, Tondato F, Chronos NA, Peters NS. Slow pathway catheter ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia guided by electroanatomical mapping: a randomized comparison to the conventional approach. Europace 2003;5:171-174.

30. Duru F. CARTO three-dimensional non-fluoroscopic electroanatomic mapping for catheter ablation of arrhythmias: a useful tool or an expensive toy for the electrophysiologist? Anadolu Kardiyol Derg 2002;2:330-337.