JNC-7 is better

박 창 규

고려대 구로병원 순환기 내과

서론

JNC-7보고는1) 크게 5가지 점에서 ESH-ESC 지침2)과 다른 점을 나타내고 있다.

첫째는 고혈압의 분류를 간편하게 하였고, 둘째는 “global cardiovascular risk”를 삭제하여 혈압수치만으로 치료가 용이하도록 하였고, 셋째는 prehypertension의 치료로 약물투여 없이 일률적으로 lifestyle modification을 하게 한 점, 넷째는 Stage 1이상의 고혈압에서 바로 고혈압 약물치료를 시작하는 점, 다섯째 특별한 합병증이나 적응증이 없는 경우 thiazide 계 이뇨제를 우선적으로 고혈압의 일차 약제로 선택하게 한점이다.

이와 같은 JNC-7의 치료지침이 나오게 된 배경을 먼저 이해하는 것이 중요하다. 미국에서 의료비 지출은 막대하다. 미국 전체 재정 GNP의 25%를 차지하며 의료비 지출을 줄이는 것은 미국재정을 튼튼하게 하는 것이다.  국민이 건강해야 결국 의료비 지출이 감소되는 것인데 미국 뿐 아니라 전세계적으로 가장 많은 만성 질환은 고혈압이며 고혈압을 시발로 구미 및 유럽국민의 치사률 1위인 심장병과 뇌졸증이 합병되게 된다., 그렇지만 많은 국가적인 노력에도 불구하고 미국민의 고혈압 인지률, 치료율 및 조절율은 20년간 크게 향상되지 않았다.(표 1).  그 이유 중의 하나가 지난 JNC-6 까지의 고혈압 치료지침이 너무 복잡하고 실제 고혈압 치료의 대부분을 담당하고 있는 1차 진료의(가정의, 일반의, 일부내과 의사등)들이 적용하기에는 실제적이지 못했다는 반성이 대두되었다. 따라서 좀 더 간편하고 1차 진료의들이 임상에 쉽게 적용할 수 있으며 같은 효과로 비용이 적게 드는 치료지침이 새로 필요하게 된 것이다.

표1. 미국 국민건강영양 실태조사 (1976-2000)3)

	II(1976-1980)	III-1(1988-1991)	III-2(1991-1994)	1999-2000
인지률(%)	51	73	68	70
치료율(%)	31	55	54	59
조절율(%)	10	29	27	34

고혈압의 분류

표 2 에서 보듯이 JNC-7은 ESH-ESC 분류중 normal과 high normal을 prehypertension으로 통합하고 grade 2과 grdae 3 hypertension을 stage 2로 통합하여 분류를 간단히 하였다. 이 이유는 혈압에 의한 허혈성 심질환 및 뇌졸중 등의 심혈관 질환은 수축기 혈압 115mmHg, 이완기 혈압 75mmHg이상부터 시작되기 때문에4) 이 수치 이상부터 고혈압까지를 고혈압의 전단계로 정의하여 생활요법 등의 고혈압 예방의 강력한 메시지를 전달하기 위한 것이며, grade 2과 grdae 3 hypertension을 stage 2로 통합시킨 것은 어차피 grade 2이상의 고혈압은 고혈압에 의한 합병증 발생 위험이 크기 때문에 grade 3를 따로 분류할 필요없이 이 시기부터 철저한 고혈압 치료를 하라는 메시지 및 치료의 간편화를 위한 것이다.

ESH-ESC         Systolic          Diastolic                  JNC-7

Optimal          < 120            < 80                    Normal

Normal          120-134          80-84                  Prehypertension

High-normal     135-139          85-89                    //

Hypertension

Grade 1         140-159          90-99                  Stage 1

Grade 2         160-179          100-109                Stage 2

Grade 3         >/= 180           >/= 110                   //

표 2. 고혈압 분류;JNC-7와 ESH-ESC 비교

“Global cardiovascular risk”를 삭제

JNC-7는 그 전의 JNC-6에서 사용되었던 "risk-stratification"을 삭제시킨 반면 ESH-ESC는  “Global cardiovascular risk”로 강화하여 고혈압 치료시마다 이 기준을 참고하도록 하였다(표 3). 그러나  일선에서 치료하는 의사들이 고혈압 치료시마다 “Global cardiovascular risk”를 참조하여 그 기준데로 실행하는 것은 현실적으로 매우 어렵다. 따라서 학문적으로는 좋을지 몰라도 실제적인 치료를 위해서는  JNC-7 지침이 실용적이고 그 목적을 위해 JNC-7은 지침을 대폭 간편화 한 것이다.

표 3. ESH-ESC: Stratification of Risk to Quantify Prognosis

Other Risk Factors and Disease History	Blood Pressure
	Normal	High-normal	Grade 1	Grade 2	Grade 3
No other risk factors	Average risk	Average risk	Low added risk	Moderately added risk	High added risk
1-2 risk factors	Low added risk	Low added risk	Moderate added risk	Moderate added risk	Very high added risk
>/= 3 risk factors, TOD, or diabetes	Moderate added risk	High added risk	High added risk	High added risk	Very high added risk
ACC	High added risk	Very high added risk	Very high added risk	Very high added risk	Very high added risk

Prehypertension의 치료로 약물투여 없이 lifestyle modification을 권장

환자의 치료에서 compliance는 매우 중요하다. 고혈압 치료 중 많은 환자가 약 복용을 중지한다. 그 이유 중 많은 예가 약제의 부작용과 복약의 불편함, 그리고 투약에 따른 경제적 부담때문이다. 사실 prehypertension에서  ESH-ESC에서처럼  혈압 수치 및 “Global cardiovascular risk”에 따라 치료를 한다는 것은 복잡한 면도 있고 환자가 표적장기 손상이나 동반 심혈관질환 및 당뇨병이 있을 때는 혈압과 별개로 그 질환에 대해 치료를 하기 때문에 prehypertension에서 혈압치료는 약물요법을 고려하기보다는 약제의 부작용도 없고  복약의 불편함도 느낄 이유가 없고,  투약에 따른 경제적 부담이 전혀 없어 본인 노력여하에 따라서 compliance가 100%가 될 수 있는  체중조절, 저염-저지방식, 운동, 절주 및 금연과 같은  lifestyle modifications 이 prehypertension의 치료로서 가장 적절한 대안이 될 듯하다.

Stage 1이상의 고혈압에서 바로 고혈압 약물치료시작

ESH-ESC 지침에서는 Grade 1 과 2의 고혈압에서 moderate risk면 BP와 위험인자를 3개월이상 체크한 다음 SBP > 140 or DBP > 90mmHg이면 약물치료를 시작하고 SBP < 140 이나 DBP > 90mmHg이면 계속 모니터하며, low risk시에는 BP와 위험인자를 3-12개월간 모니터할 것을 주문했는데  실제 Grade 1 과 2의 고혈압에서 위험인자가 1-2 개만 있으면 moderate risk이며 사실상 고혈압환자를 치료하다 보면 위험인자가 1-2 개이하인 환자는 찾아보기 어렵다는 것을 가정할 때 환자 진료시마다 위험인자 수를 세고 모니터 기간을 달력을 보며 맞추는 노력을 기울일 시간에 바로 혈압 약을 처방하는 편이 훨씬 실용적일 것으로 생각된다.

Thiazide 계 이뇨제를 우선적인 고혈압의 일차 약제로 선택

사실 JNC-7 치료지침에서 가장 논란이 된 부분이다. 이 지침의 이론적 배경은 최근 수행된 ALLHAT 연구5)가 가장 중심이 되긴 했지만, 실제 지금까지 이뇨제와 그 후 새로 개발된 기타약제와의 비교연구에서 새로운 약제가 이뇨제보다 우수한 결과는 거의 없었다.

다른 계통의 약물요법을 비교한 사망률 및 이환률에 대한 연구 결과들6-13)

기존 약제 (이뇨제, 베타차단졔)

새로운 약제 (CCB, ACEI, ARB, a-blocker)

CCB와 기존 약제 비교

차이 없음 총 사망률, 심혈관계 사망률, 총 심혈관계 질환발생, 심근경색증

약간 우월: 치명, 비치명 뇌졸증 (RR 0.92, p=0.07)

낮은 보호효과: 심부전 (RR 1.33, p<0.001)

ACEI와 기존 약제 비교

차이 없음 총 사망률, 심혈관계 사망률, 총 심혈관계 질환발생, 심근경색증, 심부전

낮은 보호효과: 치명, 비치명 뇌졸증 (RR 1.10, p=0.03)

비용상의 문제도 중요하다. 고혈압은 평생 치료해야 하는 만성병이기 때문에 약 값이 많이 들면 환자자신이 경제적으로 상당히 부담된다. 약 값이 많이 드는 것도 환자의 compliance를 줄이는 한 요인으로 작용한다. 실제로 미국에서 지난 10년간(1982-1992) 이뇨제의 처방률이 감소하지 않았다면 31억달러의 고혈압약제의 비용을 줄일 수 있을 것으로 예상된다고 하니 엄청난 비용절감 효과를 기대할 수 있다. 이러한 의료비를 줄이기 위한 경제적인 면과 정치적인 고려가 실제 미국에서 thiazide 이뇨제가 고혈압의 1차약제로 선정된 이면에  있다.. 또 하나는 고혈압의 1차약제 선정에 대한 관심은 그래도 경제적으로 여유가 있는 유럽, 북아메리카 등 구미 선진국, 오세아니아, 일본, 한국을 비롯한  일부 아시아 국가에 국한된 것이지 사실상 먹고 살기 어려운 아프리카나 일부 아시아 및 남미의 저개발국에서는 이뇨제외에 다른 약제 선택권이 거의 없는 실정이다.

결론

JNC-7 고혈압 치료지침은  1차 진료의들이 임상에 쉽게 적용할 수 있도록  좀 더 간편하고 실용적으로 제시되고 있으며 이로 인한  적극적인 치료로 고혈압의 치료와 조절율을 높이려는 데 그 목적이 있다. 더구나 여러 연구결과를 종합하여 같은 효과이면서도 비용이 적게 드는 치료지침을 마련하여 환자와 국가의 경제적 부담을 줄이려는 노력도 제시되어 있다.

REFERENCES

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