Late Results of The Left Ventricular Outflow Tract Obstruction Repair

경북대학교 의과대학 흉부외과학교실

조 준 용

좌심실 유출로 협착은 전체 선천성 심장질환의 약 5%를 차지하고 있으며1,2), 하나의 질병만으로 취급을 할 수 없고 단순한 대동맥 판 협착에서부터 좌심실 저형성 증후군에 이르는 스펙트럼으로 간주된다. 따라서 좌심실 유출로 협착에 대한 수술의 장기 성적을 이야기함에 있어서 세 부분으로 나누어 이야기 하는 것이 좋을 듯 하다. 즉 대동맥 판 협착, 대동맥 하 협착 그리고 상부 대동맥 협착으로 나누어 각각의 수술방법에 따른 장기 성적을 알아 보기로 한다.

VALVAR AORTIC STENOSIS

신생아기나 영아기의 critical aortic stenosis에 있어서 open aortic valvotomy의 성적이 만족스럽지 못하여3-10) 대부분의 센터에서 모든 나이에 걸쳐 congenital aortic stenosis는 percutaneous balloon valvuloplasty를 선호하는 경향이다11-15). 그러나 두 그룹간의 장기 성적에 대한 비교는 없는 실정이며, 현재까지 장기 성적이 발표된 surgical aortic valvotomy를 위주로 알아보기로 한다.

Bhabra 등16)은 1세 이하의 영아에서 surgical aortic valvotomy를 시행하여 장기 결과를 좌우하는 것이 판막의 해부학적 모양이었으며, 삼엽(tricuspid)의 대동맥판막(group B)이 이엽(bicuspid)의 대동맥판막(group A)에 비해 월등히 좋은 장기 결과를 발표하였다. 10년간 생존율은 group A가 85 ± 6% group B가 100%이었고, 10-year actuarial freedom from reintervention은 group A에서 33 ± 15%였고, group B에서는 92 ± 7%이었다. 이들은 술 전의 심초음파검사 소견이 매우 중요하며, 대동맥판막의 형태가 삼엽이라면 surgical aortic valvotomy가 treatment of choice라고 보고하였다.

Detter 등17)은 주로 1세 이상의 환자에서 1960년에서 1977년사이에 aortic valvotomy를 시행한 것에 대해 37년간의 경험을 발표하면서 장기 생존에 영향을 주는 risk factor들은 술 전 NYHA class, leaflet calcification, date of operation 그리고 endocarditis 유무였으며, 술 후 15년이 넘어서면 재수술의 가능성이 높아진다고 보고하였다.

Alexiou 등18)은 18명의 신생아에서 수술 사망률은 없었고, 재수술을 하지 않을 가능성은 5년 85%, 10년 55%를 대동맥판치환술을 하지 않을 가능성은 5년 100%, 10년 79%를 보고하면서 재수술은 피할 수 없지만 대동맥판치환술을 어른 크기의 판막을 넣을 수 있을 때까지 기다릴 수 있다고 주장하였다. Hawkins 등19)은 3개월 미만의 환자에서 비슷한 결과를 보고하였는데 10년 생존율은 73%, 재수술을 하지 않을 가능성은 10년 55%를 보고하였다.

Brown 등20)은 6개월 이하의 영아에서는 좋지 않은 결과를 보고하였지만, 6개월 이상의 환자에서는 40년 까지 생존율이 97%인 것을 보고하면서 재수술의 원인이 대동맥판 협착과 역류를 동반한 경우가 거의 60%를 차지하고, 대동맥판 재협착이 30%, 대동맥판 역류만인 경우가 10%정도를 차지한다고 하였다.

SUBVALVAR STENOSIS(SAS)

Brown 등20)은 132명의 isolated SAS에서 110명의 discrete subaortic membrane 과 22명의 diffuse tunnel-like fibromuscular obstruction을 수술하여 6명의 조기 사망과 8명의 만기 사망으로 5년에 90%, 25년에 89%의 생존율을 보고하면서 25명의 환자에서 30번의 재수술을 시행하였고 재수술까지의 기간은 7.5 ± 6.1 년(5개월에서 25년사이)이었다고 한다. 이들은 재수술의 이유가 대동맥판 역류를 동반한 SAS 재발이 40%, 독립적인 SAS 재발이 40%, 그리고 대동맥판 역류만인 경우가 3%였다고 보고하고 있다. 전체 재수술을 하지 않을 확률은 5년에 90%, 10년에 79% 그리고 25년에 76%를 보고하면서 재수술에 영향을 미치는 변수로 단일변수 분석에서 대동맥 고리가 5mm 이하인 경우, 심첨부-대동맥 도관 수술을 한 경우, 술전 더 높은 압력차이를 보였던 경우였고, 다중 변수 분석에서 심첨부-대동맥 도관 수술을 한 경우와 술후 압력차가 44mmHg 이상인 경우였다고 한다. Serraf 등21)은 17년간의 경험을 보고하였는데, 120명의 discrete SAS, 34명의 tunnel-like SAS에서 5명의 조기 사망과 4명의 만기 사망을 보여 15년 생존율이 94%, 15년 재수술하지 않을 확률은 85%였고, 다중 변수 분석에서 사망에 영향을 미치는 인자는 hypoplastic aortic annulus 와 승모판 협착이었고, 재수술 혹은 재발에 영향을 미치는 인자는 대동맥축착 과 술후 높은 압력차이였다고 한다. 그들은 또한 술전에 대동맥판 역류가 있었던 경우에 SAS를 해결해 주면 86%에서 좋아지는 것을 관찰하였으나, 반대로 없던 21명에서 역류가 새롭게 발생하는 것을 보고하였다. 20명의 환자에서 평균 5.3 ± 4.6년 후에 재수술을 시행하였고, 재발된 SAS는 17명이었다(10.9%). Brauner 등22)은 75명의 환자를 술전 수축기 압력차가 40이하인 군(Group I)과 40이상인 군(Group II)으로 나누어 비교하여 본 결과 수술 사망은 없었으며, Group II에서 Group I보다 재발이 7배나 높았으며, 진행되는 대동맥판 역류도 Group II(40%)에서 더 많은 것을 보고하면서 압력차가 40mmHg 이상이 되기 전에 조기 수술을 시도하는 것이 재발, 재수술 및 이차적인 대동맥판의 병진행을 막을 수 있을 것으로 보고하였다.

SUPRAVALVAR AORTIC STENOSIS

Brown 등20)은 40명의 환자에서 20년 생존율이 98%였으며, 재수술하지 않을 확률은 10년 95%, 20년 92%를 보고하면서 술후 대동맥판 역류가 약 20%에서 발생하고 재수술의 위험인자로는 좌심실-대동맥 압력차가 35mmHg 이상인 경우였다고한다. Stamm 등23)은 75명의 환자에서 10년 96%, 20년 77%의 생존율을, 10년 86%, 20년 66%의 재수술하지 않을 확률을 보고하면서 위험인자로 diffuse type 이었고, 20명에서 대동맥판 역류가 추적관찰 중 발생하였지만  Brown 등20)의 결과와 같이 이것이 재수술의 원인 되지는 않는 것으로 보고하였다. 그리고 2- or 3-sinus reconstruction이 single-patch repair에 비해서 만기 사망, 재수술, 압력차 등이 모두 낮다는 것을 제시하였고, Hazekamp 등24)도 거의 같은 결과를 보고하였다.

MULTILEVEL OF LVOTO

Brown 등20)은 94명의 환자에서 1명의 조기사망(Ross-Konno procedure with an extensive aortic arch patch, ASD and VSD closure)과 5명의 만기 사망이 있어 10년, 20년 생존율이 95%을 보고하였다. 그러나 첫 수술후 5.1 ± 4.8년(3개월 - 22년)만에 34명에서 47례의 재수술을 시행하였으며, 그 중 9명은 재-재수술을 시행하였다. 재수술의 주 이유는 recurrent SAS with AI(32%), recurrent SAS(45%) 그리고 대동맥판 역류(6%)였다. freedom from reoperation은 10년에 53%, 20년에 40% 그리고 25년에 39%였고, 재수술에 대한 위험인자는 좌심실-대동맥 도관을 삽입한 경우와 neonatal critical AS이였다고 한다.

결론

지금까지의 보고된 결과들을 종합해 보면, LVOTO 에 대한 수술이 최근에 많이 결과가 좋아지고 있으나, 아직까지 한번의 수술로 완벽하게 해결할 수는 없고 discrete subvalvar stenosis와 supravalvar aortic stenosis에서는 대부분 재수술이 필요 없을 수도 있지만 multilevel LVOTO 와 valvar aortic stenosis 환자에서는 대동맥판 치환술이 언젠가는 필요할 것 같다. 또한 이런 환자들은 평생 추적관찰을 해야 할 것이며, 각각의 경우에 맞게 수술 방법을 선택한다면 장기 결과도 더욱더 좋아질 것으로 생각된다.

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