관동맥 심질환의 이차예방

서울대학교병원 순환기내과

연태진

관동맥 심질환 환자의 이차 예방을 위해 고혈압의 조절이 중요하다는 것은 이미 잘 알려져 있으며, 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자의 치료 지침도 잘 알려져 있다.1-4) 그러나, 급성 관동맥 증후군 환자 혹은 경피적 관동맥 성형술을 시행받은 환자의 반 수 이상이 퇴원 6개월 후에도 목표 혈압을 만족시키고 있지 못하다는 보고5) 및 급성 관동맥 증후군 환자의 1/3 이상이 고혈압 조절이 되지 않은 상태에서 퇴원한다는 보고6) 등은, 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자에서 적절한 강압 치료의 중요성을 다시 한번 일깨워준다. 한편, 관동맥 심질환의 재발을 억제하고 환자의 예후를 향상시키기 위해서는, 적극적인 혈압 치료와 더불어 적절한 약제의 선택 또한 중요하다고 생각되며, 이 번 글에서는 최근 새로운 연구 결과가 발표되고 있는 대표적인 연구 결과들을 중심으로 정리하여 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자의 적절한 강압 치료 방침을 제시하고자 한다.

HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) study7)

심부전 혹은 좌심실 기능저하가 없으면서, 관동맥 심질환, 뇌졸중, 말초혈관질환과 같은 심혈관계질환을 가지고 있거나 당뇨병과 함께 관동맥 질환의 위험인자를 1개 이상 가지고 있는 9,297명의 고위험군 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자 중 관동맥 질환이 있는 경우는 약 80%였으며, 고혈압이 있는 경우는 46%였다. ACE 억제제인 ramipril을 하루 10mg 혹은 위약을 투여하여 평균 5년 간 관찰하였을 때 ramipril 투여는 심혈관계 사망, 심근경색 및 뇌졸중의 상대위험을 22% 감소시켰다. 또한, 특기할 점으로는 ramipril 군에서 당뇨병의 발생이 34% 감소하였다는 점이 있다.

EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease) study8)

관동맥질환을 가지고 있는 12,218명의 환자에서 perindopril을 하루에 8mg 혹은 위약을 투여하였다. 이들을 평균 4.2년 간 관찰하였을 때 perindopril의 사용은 심혈관계 사망, 심근경색 발생 및 심정지 발생의 위험을 20% 감소시켰다.

Study	HOPE	EUROPA
Mean F/U	4.5 years	4.2 years
Age	> 55	> 18, 1/3 pt.<55
Risk Factor	Cardiovascular disease or DM + at least one cardiovascular risk factors	Known CAD fewer had DM and HT
Incidence of primary outcome - Placebo	17.8 %	9.9 %
- Treatment	14 %	8 %
Relative risk reduction	22 %	20 %

Table 1. HOPE study와 EUROPA study의 비교

ACE 억제제의 사용이 심부전 및 심근경색 환자의 예후를 향상시킨다는 사실은 이미 잘 알려져 있다. HOPE 및 EUROPA 연구 결과는, 심부전 혹은 심근경색이 아닌 관동맥 질환 환자에서도 ACE 억제제가 심혈관 질환의 이차 예방 효과를 위해 효과적으로 사용될 수 있음을 보여주었다. 그러나, 이들 연구에서 관찰된 ACE 억제제의 긍정적인 효과가 약제에 의한 심혈관계 보호 작용에 의한 결과인지 혹은 위약군과 비교하여 감소된 혈압 (3/2 mmHg in HOPE, 5/2 mmHg in EUROPA)에 의한 결과인지에 대한 논란의 여지는 남아있는 것으로 보인다.

INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril) 연구9)

22,576명의 관동맥 질환을 가진 고혈압 환자를 대상으로 verapamil 지속정을 중심으로 한 치료와 atenolol을 중심으로 한 치료의 효과를 비교하였다. 적절한 강압 효과를 위해서 ACE 억제제인 trandolapril 및 이뇨제가 계획에 따라 투여될 수 있게 하였으며, 다른 고혈압 약제도 적절한 혈압 조절을 위해 사용할 수 있게 하였다. Verapamil 중심 치료군에서는 63%의 환자가 trandolapril을, 44%의 환자가 thiazide 이뇨제를 함께 사용하였으며 atenolol 중심 치료군에서는 약 60%의 환자가 thiazide 이뇨제를, 52%의 환자가 trandolapril을 함께 사용하였다. 2년 간 관찰하였을 때 사망, 심근경색 혹은 뇌졸중 발생 및 기타 심혈관계 사건 발생에 두 군간에 유의한 차이가 없는 결과를 보여, 연구자들은 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자에서 verapamil-trandolapril 중심의 치료가 atenolol-hydrochlorothizide 중심의 치료와 유사한 임상 효과를 가지는 것으로 보고하였다. 한편, 연구 기간 중 약 70%의 환자가 140/90 mmHg 이하의 목표 혈압을 달성할 수 있었는데, 이를 위해 3가지 이상의 항고혈압 약제를 사용한 환자가 대상 환자 중 약 50%였으며 2가지의 약제를 사용한 경우가 약 34%로서, 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자에서 복합 약물 요법을 통한 적극적인 강압 치료의 필요성을 함께 제시하였다. 한 가지 흥미로운 사실은 verapamil 군에서 당뇨병이 발생이 줄었다는 사실로서, 다른 변수들에 의한 factor들을 보정하였을 때, 이러한 효과는 ACE 억제제인 trandolapril에 의한 것으로 해석되었다는 점이다.

ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) 연구10)

고혈압이 있으며 1가지 이상의 위험인자를 가지고 있는 33,357명의 환자를 대상으로 thiazide계 이뇨제인 chlorthalidone, 칼슘길항제인 amlodipine 혹은 ACE 억제제인 lisinopril을 중심으로 한 강압 치료 효과를 비교하였다. 대상 환자 중 약 25%의 환자가 관동맥 심질환의 기왕력이 있었다. 평균 4.9년 간 관찰하였을 때, 치명적 관동맥 심질환과 심근경색의 발생이 세 군간에 유의한 차이가 없었으며, 일부 이차 목표에서는 chlorthalidone 군이 더 우월한 효과를 보여 주었다. 이러한 결과는 동등한 효과를 가지고 있을 것으로 기대되면서도 값이 저렴한 이뇨제가 고혈압 치료의 1차 선택약으로 선호되어야 한다는 JNC VII의 결과를 유도하였다.

그러나, ALLHAT 연구는 연구 design 및 결과 해석의 여러 문제로 인해 비판의 대상이 되고 있는 것도 사실이며, 단순한 고혈압 환자가 아닌 고위험군의 관동맥 심질환 환자의 치료에 ALLHAT 연구 결과를 확대하기에는 논란의 여지가 있을 것으로 생각된다.11)

이상을 종합하면, 고혈압을 동반한 관동맥 심질환 환자의 이차 예방을 위해서는, 1) 기존에 그 효과가 잘 알려진 베타차단제와 함께 2) ACE 억제제를 중심으로, 3) 목표 혈압에 도달하는 적극적인 강압 치료에 주목해야 할 것으로 생각된다. 4) 항협심증 효과와 강압 효과를 위해 칼슘길항제를 사용할 수 있겠으며, 5) 적절한 강압효과를 위해 이뇨제를 사용할 수 있겠다. 한편,  같은 계열의 약제가 모두 같은 효과를 보일 수 있는지에 대해서는 추후 계속적인 연구 결과를 기대해야 할 것으로 생각된다.

참고문헌

1. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, et al. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 update. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2001; 38(5): 1581-3.

2. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003; 24(17): 1601-10.

3. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21(6): 1011-53.

4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19): 2560-72.

5. EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet. 2001; 357(9261): 995-1001.

6. Amar J, Chamontin B, Ferrieres J, et al. Hypertension control at hospital discharge after acute coronary event: influence on cardiovascular prognosis--the PREVENIR study. Heart. 2002; 88(6): 587-91.

7. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342(3): 145-53.

8. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362(9386): 782-8.

9. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHoff RM, et al. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA. 2003; 290(21): 2805-16.

10. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002; 288(23):2981-97.

11. Docherty A, Dunn FG. Treatment of hypertensive patients with coexisting coronary arterial disease. Curr Opin Cardiol. 2003; 18(4): 268-71.