연구요약

관상동맥질환자에서 Fractional flow reserve (FFR)-guided percutaneous coronary intervention (PCI)와 Intravascular ultrasound (IVUS)-guided PCI는 Angiography-guided PCI에 비해 우월한 성적을 보여 주었다. 하지만, FFR-guided PCI와 IVUS-guided PCI간의 임상성적을 비교한 연구는 많지 않다. FLAVOUR (Fractional Flow Reserve vs. Intravascular Ultrasound to Guide Percutaneous Coronary Intervention) 연구는 관상동맥 중등도 협착 (intermediate stenosis; 40-70%)을 가진 1,682명의 환자를 FFR-guided PCI (n=838)군과 IVUS-guided PCI (n=844)군으로 1:1 무작위 할당하여 연구를 진행하였다 (그림). 이 연구의 일차종말점은 2년 추적관찰동안 사망, 심근경색증 및 관상동맥재시술이었다.

이 연구에 등록된 환자의 평균 연령은 65세로 남자가 70%이었다. FFR-guided PCI군의 평균 FFR은 0.83 이었고 50%에서 optimal PCI가 시행되었다. IVUS-guided PCI군의 평균 minimal lumen area (MLA)는 3.4mm2 였고 55%에서 optimal PCI가 시행되었다. Target vessel PCI는 IVUS-guided PCI군에서 FFR-guided PCI 군에 비해 유의하게 많이 시행되었다 (58.4% 대 33.2%, P<0.001). IVUS-guided PCI군에서 FFR-guided PCI군에 비해 유의하게 스텐트 수 (0.9±1.0 대 0.6±0.9, P <0.001)가 많았고 스텐트 길이 (25.2±28.1mm 대 16.5±24.1mm, P<0.001)가 길었다. 2년 추적 관찰동안 FFR-guided PCI군과 IVUS-guided PCI군 사이에 일차종말점에 차이는 없었다 (8.1% 대 8.5%, P for non-inferiority = 0.015). 또한, Seattle Angina Questionnaire를 이용한 증상호전의 정도도 양군사이에 유의한 차이가 없었다.

그림 1. FLAVOUR 연구 설계 및 결과

임상적 의의

FFR과 IVUS를 사용한 PCI가 angiography-guided PCI에 비해 더 나은 임상성적을 보여준 이후 “FFR-guided decision making”과 “IVUS-guided stent optimization”는 현재 PCI의 중요한 치료원칙으로 자리잡았다. 하지만, 매 PCI 마다 FFR과 IVUS를 모두 사용해야 하는지, 둘 중 하나만 사용했을 때 보다 더 나은 결과를 얻을 수 있는지 의문도 있다. FLAVOUR 연구는 FFR과 IVUS 중 하나를 선택한다면 어떤 것을 선택하는 것이 심혈관사건을 줄이고 증상호전에 도움이 될지에 대한 의문에 답한 연구이다.

FLAVOUR 연구 결과 중등도 협착병변의 PCI에 있어서 FFR-guided PCI는 IVUS-guided PCI에 못지않은 임상성적을 보여주었다. 2년 추적 관찰하는 동안 양군에서 유사한 정도의 심혈관사건이 발생하였으며 환자의 증상호전도 유사하였다. 이 연구 결과는 현재 PCI관행에 몇 가지 시사점을 제시하고 있다.

첫째, PCI 여부를 결정하는데 있어서 “FFR-guided decision making”과 “IVUS-guided decision making” 사이에 심혈관사건 발생에는 차이가 없었다. PCI 결정을 위한 FFR cut-off value 0.8에 해당하는 IVUS MLA cut-off value가 얼마인지에 대한 자료가 충분하지 않지만 이 연구에서 가정한 cut-off value가 PCI여부를 결정할 수 있는 지표로 사용될 수 있는 근거를 제시하고 있다.

둘째, PCI후 stent optimization 여부를 결정하는데 있어서 “FFR-guided stent optimization”과 IVUS-guided stent optimization” 사이에 심혈관사건 발생에는 차이가 없었다. 비록 Post-PCI FFR의 임상적 유용성에 대한 검증이 충분하지 않지만 이 연구에서는 Post-PCI FFR을 stent optimization의 지표로 사용할 수 있는 근거를 제시하고 있다.

셋째, 이 연구에서 두 군사이에 심혈관사건의 발생 및 환자의 증상호전에 차이가 없는 것으로 나타났다. 하지만, 양군의 스텐트 사용에는 유의한 차이가 있었다. FFR-guided PCI에서 IVUS-guided PCI에 비해 더 적은 스텐트를 사용하고도 같은 결과를 얻었기 때문에 향후 추가적인 비용-효과 분석이 필요할 것으로 생각된다.

넷째, FFR-guided stent optimization이든 IVUS-guided stent optimization이든 약 50%정도의 환자에서만 optimization criteria를 만족한 것은 현재 PCI의 한계로 생각되며 이를 개선하기 위한 노력이 병행되어야 할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Presented by Dr. Bon-Kwon Koo at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2022), Washington, DC, April 4, 2022.