연구요약

2014년부터 2018년까지 국내 37개 기관에서 약물용출스텐트를 삽입 받은 후 1년 동안 혈소판억제제 2개를 복용하면서 심혈관사건이 재발하지 않았던 환자 5500여명을 아스피린 대 클로피도그렐 단일요법으로 1:1 무작위 배정하여 비교 분석하였다. 2년간 추적한 선행연구인 HOST EXAM 임상시험의 결과는 이미 2021년 Lancet에 발표되었다. 본 연구는 이 연구의 추적기간을 연장하여 장기간의 성적을 비교한 연구이다. 그 결과, 클로피도그렐이 아스피린에 비해 1차 평가 변수인 모든 원인의 사망·심근경색·뇌졸중·급성관동맥증후군에 의한 재입원·주요 출혈사건의 총합인 복합 심혈관사건 발생건수를 16.9%에서 12.8%로 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다 (hazard ratio [HR] 0.74, 95% confidence interval [CI] 0.63 to 0.86, p<0.001). 2차 평가 변수 중 혈전성 합병증은 아스피린군과 클로피도그렐 군 각각 11.9%와 7.9%였고 (HR 0.66, 95% CI 0.55 to 0.79, p<0.001), 출혈성 합병증은 각각 6.1%와 4.5%였다 (HR 0.74, 95% CI 0.57 to 0.94, p=0.016). 양군간의 총사망에는 차이가 없었다 (6.0%대 6.2%; HR 1.04, 95% CI 0.82 to 1.31, p=0.742). 약제 중단의 비율도 클로피도그렐군(8.0%)이 아스피린군(13.5%)보다 유의하게 적었다.

임상적 의의

관상동맥질환으로 스텐트를 삽입한 이후에는 스텐트 혈전증이나 재협착을 예방하기 위해서, 초기 수개월 동안은 혈소판 억제제를 2종류 복용하는데, 안정이 된 이후부터는 일생동안 한 가지의 혈소판억제제를 복용해야 한다. 현재 권고되고 치료제는 아스피린이나, 속쓰림이나 출혈등의 부작용이 있을 경우 클로피도그렐이 대안이 될 수 있다고 진료지침이 권장하고 있다. 그러나 이러한 지침은 과학적 근거를 바탕으로 구성된 것이 아니고, 전문가들 의견에 따른 것이었다.

HOST EXAM EXTENDED 연구는 PCI이후 장기간 단일할혈소판제 요법을 해야 할 때 어떤 약제가 가장 좋을지에 대한 답을 세계최초로 제시하는 연구이다. 선행연구인 HOST-EXAM 연구에서 아스피린 대비 클로피도그렐의 우월함 증명하였으나 추적 관찰기간이 2년으로 짧았고 단일항혈소판 요법은 평생동안 지속해야 하기에 장기간의 효과와 안정성을 검증하기 위해서 장기간 추적 관찰의 필요성이 제기되었다. 본 연구가 시사하는 바는 다음과 같다.

첫째, 장기간 추적에도 단일항혈소판제로 클로피도그렐이 아스피린보다 우수하였다. 모든 원인의 사망·심근경색·급성관동맥증후군 발생, 주요 출혈 사건의 총합을 약 26% 감소시켰다.

둘째, 혈전성 합병증과 출혈성 합병증으로 나누었을 때도 두가지 평가변수 모두 클로피도그렐이아스피린 보다 우수하였다. 즉 혈전성 합병증을 낮추기 위해 출혈성 합병증의 증가를 용인해야 하거나 반대로 출혈성 합병증을 낮추기 위해 혈정성 합병증의 증가를 용인할 필요 없이 두가지 사건들을 모두 개선시키는 것으로 나타났다.

셋째, 선행연구에서 보였던 통계적으로는 의미 없었으나 수치적으로 사망이 클로피도그렐군에서 약간 높게 보였던 부분은 장기간 추적을 통해 차이가 없음을 확인하였다.

넷째, 약제 중단의 비율도 클로피도그렐군이 유의하게 낮아서 순응도 측면에서도 우수하였다.

결론적으로 관동맥 스텐트 시술 이후에 평생 복용해야 할 단일 혈소판제로서 클로피도그렐이 아스피린보다 우월함을 증명했다고 할 수 있고 환자를 5.8년이라는 장기간 추적하여 총 30,000 person-year 이상의 규모를 가진 만큼 향후 세계 진료지침의 변화에 영향을 미칠 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Koo BK, Kang J, Park KW, Rhee TM, Yang HM, Won KB, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Yoon J, Park TH, Kim BS, Lim SW, Cho YH, Jeon DW, Kim SH, Han JK, Shin ES, Kim HS. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021;397:2487-2496.
2) Kang J, Park KW, Lee H, Hwang D, Yang HM, Rha SW, Bae JW, Lee NH, Hur SH, Han JK, Shin ES, Koo BK, Kim HS. Aspirin vs. Clopidogrel for Chronic Maintenance Monotherapy after Percutaneous Coronary Intervention: the HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2022 Nov 7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062770. Online ahead of print.