연구요약

당뇨 환자들은 경피적 관상동맥 중재시술 후 비당뇨환자에 비해 임상적 경과가 좋지 않으나, 현재 사용되는 스텐트 대부분은 당뇨환자의 치료성적에 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있다. Cre8 EVO 스텐트는 레이저로 파여진 홈을 통해 양친성 전달체 (amphiphilic carrier)와 sirolimus의 결합체를 방출하며, 특히 당뇨 환자에서 임상적으로 유익한 결과를 보였다. 본 저자들은 당뇨 환자에서 Cre8 EVO 스텐트와 Resolute Onyx 스텐트(zotarolimus 중합체 기반의 약물 용출성 스텐트)의 차이를 비교하였다. 본 연구는 연구자 주도, 평가자 맹검, 무작위 대조시험으로 스페인 23개 센터에서 진행되었으며 관상동맥 중재시술을 필요로 하는 당뇨환자를 대상으로 하였다. 총 1175명이 1:1 무작위로 Cre8 EVO 스텐트 혹은 Resolute Onyx 스텐트 군으로 배정되었다. 일차평가변수 (primary endpoint)는 1년 추적 관찰시의 목표 병변 실패 (target lesion failure)로 정의하였으며 이는 심인성 사망, 목표 병변 심근경색, 목표 병변 혈관재개통술을 의미한다. 본 연구는 비열등성 연구로 일차평가변수에 대한 비열성마진은 4%로 책정하였고 비열등성이 검증될 시 우월성에 대한 분석을 시행하기로 하였다. 총 106건의 목표 병변 실패가 발생하였고 이중 42 (7.2%)명이 Cre8 EVO군, 64 (10.9%)명이 Resolute Onyx군에 속하였다 [위험비 (Hazard ratio) 0.65, 95% 신뢰구간 0.44-0.96, pnoninferiority <0.001, psuperiority=0.030]. Cre8 EVO에서 2차 평가변수 중 목표 혈관 실패 (target vessel failure)가 유의하게 낮게 발생하였다 (7.5% vs. 11.1%, 위험비 0.67, 95% 신뢰구간 0.46-0.99, p=0.042). 명백한 또는 가능한 스텐트 혈전증은 양군간 유의한 차이를 보이지 않았다. 당뇨환자에서 Cre8 EVO 스텐트는 Resolute Onyx 스텐트와 비교하여 목표 병변 실패에 대한 비열등성이 확인되었다. 또한 1년 추적관찰시 탐색적 분석에 따르면, Cre8 EVO가 Resolute Onyx보다 우월할 가능성을 확인하였다.

임상적 의의

1년 추적관찰 시, 관상동맥 스텐트 삽입술이 필요한 당뇨환자에서 Cre8 EVO 스텐트가 중합체 기반의 Resolute Onyx 스텐트보다 일차평가변수 (primary composite target failure)의 발생이 유의하게 낮았다. 관상동맥 중재시술이 필요한 당뇨환자는 비당뇨환자에 비해 시술 후 예후가 불량하며, Cre8 EVO 스텐트는 당뇨환자에서 목표 병변 실패를 효과적으로 줄일 수 있다는 가능성을 확인하였다. 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행하는 환자의 30% 정도가 당뇨 환자라는 보고가 있어 당뇨 환자에게 보다 효과적인 관상동맥 스텐트는 임상적으로 큰 의미가 있다. 또한 당뇨환자를 대상으로 한 기존 연구가 상당히 엄격한 제외기준을 따라 진행하였던 반면, SUGAR trial은 복잡 병변(complex lesion), 시술이 까다로운 환자(complex patient)를 포함한 다양한 당뇨 환자가 모집되어 그 임상적 의의가 많을 것으로 생각된다. 일차평가변수에 포함된 변수 중 목표 병변 혈관재개통술 그래프가 특히 8개월을 기준으로 갈라지기 시작하였으며, 이는 임상적으로 혈관재협착이 발생하는 시기와 유사하다.

Cre8 EVO 스텐트는 독특한 특징을 가지고 있다 (그림). 스텐트 플랫폼 측부에 저장소를 가지고 있고 저정소의 깊이 및 넓이에 따라 방출되는 약물의 속도가 결정된다. 바이오 유도인자 표면을 가지고 있어 혈전 형성을 억제하는 효과를 얻을 수 있으며 암필리무스 배합을 통해 sirolimus 약물이 서서히 방출되고 평활근세포로 흡수가 촉진한다. Cre8 EVO 스텐트의 우월성은 크게 두가지 특성에 기인하는 것으로 생각되는데, 첫째, 당뇨환자는 관상동맥 병변이 더 광범위하고 석회화가 더 많은 경향이 있어 약물의 확산이 이질적으로 일어나고, mTOR inhibitor에 대해 농도 의존적 저항을 보이기 때문에 혈관 내 전반에 걸쳐 약물 농도를 충분히 높이는 것이 중요하다. Cre8 EVO에 사용된 양친성 전달체는 다양한 조직에서 약물 확산을 증가시키기 때문에 이런 점에서 유리하다. 둘째, 중합체 (polymer)를 이용하는 Resolute Onyx(92-102μm)에 비해 Cre8 EVO(70-80μm)의 stent strut이 더 얇으며, 지금까지 발표된 다양한 연구에서 얇은 strut에서 더 높은 전단응력 (shear stress)이 발생하는 것으로 알려져 스텐트 재협착과 혈전이 더 적게 발생한다고 알려져 있다.

추적관찰 중 6개월에는 이중 항혈소판제 사용이 양군에서 유사했지만 1년에는 Cre8 EVO군에서 더 적었는데, Resolute Onyx군에서 허혈성 심혈관 사건이 더 많이 발생하여 이중 항혈소판제를 더 길게 유지했을 가능성이 있다. 본 연구의 한계점은 비교적 Syntax 점수가 낮은 환자들이 많이 포함되어 있었으며 이중 맹검이 이루어질 수 없었다.

Figure1. Cre8 EVO 스텐트 특징

참고문헌

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