연구요약

Out of hospital에서 발생한 심정지 환자들은, 심폐소생이 잘 이루어져 심폐기능이 회복이 되었다 하더라도, 사망률이 최대 65%에 달할 정도로 예후가 좋지 않다. 이러한 환자들의 심정지의 원인은 60% 정도가 acute coronary syndrome이라고 보고 되고 있고, 소생 후 ECG에서 ST-segment elevation이 확인된 경우에는 심정지를 유발하는 원인이 acute coronary syndrome일 가능성이 매우 높기 때문에 primary coronary angiography을 시행하는 치료 strategy를 하고 있다. 그러나 ST-segment elevation이 없는 환자들 에서는 심정지를 유발하는 원인이 상당히 광범위하며 심장 및 비심장 원인을 모두 포함하고 있어서, 이런 환자 들에서 routine early coronary angiography를 시행해야 하는지에 대해서는 data가 많지 않은 실정이다. 최근에 ST-segment elevation이 없는 심정지 환자를 대상으로 한 무작위배정 연구(COACT trial)에서 immediate angiography를 시행한 그룹과 delayed angiography를 시행한 그룹을 비교한 결과 90일과 1년째 mortality와 safety 면에서 유의미한 차이가 없었다. 그러나 이 연구에서는 shockable rhythm이 동반된 환자들만 등록이 되어서 ST-segment elevation 없이 심정지가 발생한 모든 환자들에게 적용하기에는 제한점이 있는 연구였다. 2021년 ESC에서 발표된 TOMAHAWK trial 에서는, nonshockable rhythm을 포함한 ST-segment elevation이 없는 out of hospital 심정지 환자를 대상으로 immediate angiography와 delayed angiography 그룹 간의 30일 사망률을 비교하였고, 이번 ESC congress 2022에서 1년 follow up data를 발표하여 소개하고자 한다.

Out of hospital에서 발생한 관상동맥 질환으로 발생한 것으로 판단되는 심정지 환자 중 ST-segment elevation이 동반되지 않은 환자 554명을 대상으로, 무작위로 immediate angiography 그룹과 delayed or selective angiography 그룹으로 나누어 사망률과 그외 신경학적 손상 등의 발생율을 비교하였다(그림 1). 최종 530명이 분석 대상에 포함되었고, 작년에 발표된 30일째 all-cause death는 immediate angiography 그룹에서는 54% (265명중 143명), delayed angiography 그룹에서는 46% (265명중 122명)으로 immediate angiography 그룹이 mortality 면에서 더 불리하다는 결과를 보여주었다(HR=1.28; 95% CI, 1.00~1.63; P = 0.06)(그림2). ESC congress 2022에서 발표된 12개월 결과들 보면, immediate angiography가 delayed angiography에 비해 mortality 면에서 이득이 없어, 30일 결과와 큰 차이가 없음을 보여주었다(HR=1.25; 95% CI, 0.99~1.57; P = 0.05)(그림 3). 그외 severe neurological deficit (HR=1.47; 95% CI, 0.66~3.26)이나 rehospitalization for congestive heart failure (HR=0.92; 95% CI, 0.27~3.08)에서도 두그룹간에 차이가 없었다.

그림 1. TOMAHAWK study flow

그림 2. All-cause death at 30 days

그림 3. All-cause death at 12 months

임상적 의의

TOMAHAWK trial의 1년 extended 결과가 30일째 보여준 결과와 큰 차이가 없이 immediate angiography가 delayed angiography에 비해 임상적인 이득이 없음이 확인되었고, 이는 기존의 COACT trial의 1년 outcome과도 동일한 메시지를 전달한다고 볼 수 있겠다. COACT 연구는 shockable rhythm이 있는 환자에게 국한되었다면, TOMAHAWK trial은 nonshockable rhythm이 있는 환자도 다 포함을 하였기 때문에, ST-segment elevation이 없는 모든 out of hospital cardiac arrest환자에서 delayed or selective angiography의 당위성이 확장되었다는데 큰 의의가 있다고 볼수 있겠다.

심근경색 환자의 경우, early revascularization이 심실 기능을 보존하고 심부전이나 부정맥과 같은 심근 손상의 부정적인 결과를 예방할 수 있지만, acute coronary syndrome 이외의 심정지 원인 확인없이 routine immediate angiography를 시행하는 것이 시술 관련 위험도나 다른 질환으로 인한 심정지 원인 규명을 지연시킬 수 있음을 생각한다면 당연한 결과라 판단되며 실제 임상에서도 매우 중요한 메시지를 전달하는 연구라 생각된다.

참고문헌

1) Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med 2019;380:1397-1407.
2) Steffen Desch, Anne Freund, Ibrahim Akin, et al.Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2021; 385:2544-2553
3) TOMAHAWK 12months results. ESC congress 2022.