연구 요약

2021 년 American College of Cardiology, Virtual Annual Meeting에서 심근경색 후 ticagrelor 를 기반으로 한 이중 항혈소판요법의 관련된 TALOS-AMI 연구가 late breaking clinical trial session에서 발표되었다. TALOS-AMI 연구는 2697 명의 급성심근경색 환자를 대상으로 심근경색 발생 후 심혈관중재시술 (PCI) 하고 aspirin 과 ticagrelor 를 사용하고 한 달째 안정된 환자에서 aspirin + clopidogrel 로 항혈소판제제의 강도를 낮춘 군과 aspirin + ticagrelor을 그대로 유지한 군을 비교하였다. aspirin+ ticagrelor 를 사용하다가 aspirin + clopidogrel 로 교체 시 clopidogrel의 loading dose 없이 교체하였다. 이 연구는 비열등성 연구였으며 비열등성을 만족하면 우월성 검정을 하였으며 intention-to-treat 분석을 사용하였다. 일차종료점은 심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 뇌혈관사고, 또는 Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 기준 출혈유형 2,3, 또는 5 이었다.

1 년째 일차종료점은 aspirin + clopidogrel 군에서 4.6 %, aspirin + ticagrelor 군에서 8.2 % 발생하여 aspirin+ clopidogrel 군이 aspirin + ticagrelor 군에 비하여 비열등성을 만족하고 우월성도 만족하였다. (absolute difference -3.6 percent points, upper boundary of the one-sided 95 % CI -2.2, P<0.001 for noninferiority, hazard ratio(HR) 0.55, 95 % CI 0.40-0.76; P<0.001 for superiority). 허혈성 사건들 (심혈관질환에 의한 사망, 심근경색, 뇌혈관 사고)는 aspirin + clopidogrel 군에서 2.1 %, aspirin + ticagrelor 군에서 3.1 % 발생하였다 (HR 0.69; 95 % CI, 0.42-1.14, P=0.148). 출혈성 사건 (BARC 기준 출혈유형 2,3, 5) 은 aspirin + clopidogrel에서 의미있게 적은 발생빈도를 보였다. (3.0 % vs 5.6 %, HR 0.52 95 % CI 0.35-0.77, P=0.0010)

임상적 의의

2009 년 발표된 PLATO 연구에서 aspirin + ticagrelor 이 급성관동맥 증후군 환자에서 허혈성 사건을 의미있게 낮추는 결과를 보였으나 출혈의 위험에 대한 우려가 제기되었다. PLATO 연구 및 후속 연구에서도 급성관동맥 증후군에서는 허혈성 사건의 위험이 가장 높은 것은 급성관동맥 증후군 발생 1 달 이내이며 이 시기에는 보다 강한 항혈소판요법 (ticagrelor or prasugrel) 이 효능이 뚜렷하나 그 이후에는 출혈성 사건의 위험이 증가하는 것으로 알려져 있다. 그로 인하여 최근에는 급성 관동맥 증후군 발생 초기 (1-3 개월) 에만 ticagrelor 또는 prasugrel 을 사용하고 그 이후에는 항혈소판제제의 강도를 낮추는 연구들이 발표되고 있다. TALOS-AMI 연구에서는 특이 심근경색환자들에서 항혈소판요법의 강도를 낮추는 방법을 연구하였으며 1 개월 이후 aspirin + clopidogrel 로 항혈소판요법의 강도를 낮추는 것의 임상적 안정성과 효율성를 증명하였다. 더욱이 혈소판기능검사에 의존하지 않고 loading dose 없이 낮추는 것은 실제 임상상황에서 많이 일어나는 결정이며 이를 지지하는 근거를 제시하였다는 데 큰 의미가 있다.

참고문헌

1) Presented by Dr. Kiyuk Chang at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 2021
2) Park MW, Kim CJ, Kim MC Kim et al, A prospective, multicentre, randomised, open-label trial to compare the efficacy and safety of clopidogrel versus ticagrelor in stabilised patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: rationale and design of the TALOS-AMI trial, Eurointervention 2021 19;16(14):1170-1176