연구요약

심근경색 후 발생한 심인성 쇼크환자에서 ECLS는 심정지가 있었던 고위험환자군에서도 30일째 사망률 감소를 입증하지 못했다.

ECLS-SHOCK 연구배경

심인성쇼크는 급성심근경색로 입원하는 환자의 10% 정도의 비율을 차지하며, 사망의 주요 원인으로, 여전히 30일 사망률이 40-50%에 달한다.1) 심폐기능의 완전한 보조가 가능한 에크모, 즉 ECLS 가 사망률 개선을 위해 실제 임상에서 적극적으로 사용되고 있으나, 최근에 시행된 여러 관찰연구와 적은 규모의 무작위 대조 연구(RCT)에서 사망률 개선의 근거를 제시하지는 못하였다. ECLS-SHOCK 연구는 비교적 많은 환자수가 등록된 RCT로 급성 심근경색으로 발생한 심인성쇼크에서 조기 ECLS가 통상적인 치료(Usual medical therapy, UMT)와 비교하여 생존율을 향상시키는지 여부를 확인하기 위해 시행되었고 2023년 8월 ESC에서 발표와 동시에 N Engl J Med에 게재되었다.2) 다만 초기 분석 결과가 실패로 나타남에 따라 AHA 2023 에서는 같은 연구에서 무작위배정이 되기 전 심정지(cardiac arrest) 여부에 따라 환자군을 나누어 분석한 결과가 추가로 발표되었다.

ECLS-SHOCK 연구 디자인 및 결과

본 연구는 독일의 41개 센터에서 진행된 parallel, randomized 연구로, AMI에 합병된 CS에서 ECLS군 211명, UMT군 209명이 최종등록 되었다. 30일간 추적관찰 하였고, 평균나이는 62세, 여성비율 19% 였다. 심인성 쇼크의 정의는 SBP<90mmHg 이거나, 혈압 유지를 위한 승압제사용, 조직관류 장애 소견, 젖산 수치(lactate) 3mmol/L로 하였다. 45분 이상 심폐소생술 하였거나, 쇼크 발생 12시간 이상 경과되었거나, 80세 이상인 환자는 배제되었다. 1차 평가변수였던 30일 사망률은 ECLS군에서 47.8%, UMT군에서 49%, (p=0.81) 로 양군 간에 차이가 없었다 (그림1). 2차 평가변수에서 중등도 이상의 출혈은 ECLS군에서 23.4% 로, UMT군 9.6%에 비해 월등히 높았으며(p<0.05), 또한 수술적 치료를 요하는 혈관 합병증은 ECLS군에서 11.0%로 UMT 3.8%에 비해 높게 나타났다(p<0.05). 저자들은 심정지(cardiac arrest)가 있는 고위험 환자군에서는 ECMO의 효용성을 증명할 수 있을 거라 예상하고, 무작위 분류되기 전에 이미 심정지가 있었던 환자 77.7%(324명)를 대상으로 같은 1차, 2차 평가 변수를 재분석 하였다. 추가분석에서 사망률의 비교위험도(Odds ratio)는 심정지 군에서 1.00(95% confidence interval [CI], 0.65- 1.55), 비심정지군에서0.81(95% CI, 0.36-1.82)(p for interaction = 0.65)로 심정지 군에서 ECLS의 이득을 보여주지 못했다. 또한 말초혈관합병증은 심정지군에서 비교위험도 3.05(95% CI, 1.17-7.94), 비심정지 군에서 3.22(95% CI, 0.61-16.86)(p for interaction=0.96)로 심정지군에서 높게 나타났으며, 주요출혈은 심정지군 비교위험도 2.58(95% CI, 1.46-4.58), 비심정지군 2.83(95% CI, 0.98-8.18)(p for interaction = 0.88)로 역시 심정지가 있었던 군에서 높게 나타났다. 결과적으로 혈관이나 출혈 합병증이 더 많았음에도 불구하고 심정지군과 비심정지군의 ECMO적용 30일 사망률은 유의한 차이가 없었다.

그림 1. ECLS-SHOCK의 1차 평가변수 분석 결과 (30일 사망률)

임상적 의의

두차례에 걸친 분석에서 모두 급성심근경색 유발 심인성 쇼크 환자에서 ECLS는 조기 재관류(early revascularization)을 시행했음에도 불구하고 30일 생존률 향상을 보여주지 못했다. 뿐만 아니라, ECLS는 중등도 이상의 출혈과 심각한 혈관합병증을 의미있게 증가시켜 일반적 사용에 상당한 의문을 제기하게 됐다. 그러나, 임상에서 ECMO는 여전히 많이 사용되고 있으며 사용하지 않았을 경우 사망에 이를 수 있는 많은 환자들에게 구조요법(rescue therapy)으로 자리매김하고 있어 ECLS-SHOCK의 결론에도 불구하고 그 사용빈도가 줄어들 것으로 예측하지는 않는다. 다만, 사회적으로 많은 비용이 들고, 여러가지 합병증의 빈도가 높은 ECMO가 전혀 도움이 되지 않는 시점은 분명이 있을 것이며, 이에 대한 의료진의 고찰은 필요하다. 또한 반드시 도움이 되는 아군(subgroup)과 시의 적절성(timing)에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Thiele H, et al. Eur Heart J 2019;40:2671-2683.
2) Thiele H, et al. N Engl J Med 2023;389:1286-1297.