연구요약

심정지 회복 후 심전도에서 ST 분절 상승이 보이는 경우 즉각적인 관상동맥조영술은 환자의 생존률을 높일 수 있다. 하지만 ST 분절의 상승이 없는 경우 즉각적인 관상동맥 조영술이 환자의 생존률을 높일 수 있을지에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. COACT 연구는 심정지 후 회복된 심전도에서 ST분절 상승소견이 없는 환자를 대상으로 즉각적인 관상동맥조영술의 유효성을 알아보고자 하였다.

심실빈맥이나 심실세동으로 인한 심정지로 심폐소생술 후 20분내 회복된 환자 중 회복 후 심전도에서 ST 분절 상승소견이 없는 환자를 대상으로 즉각적인 관상동맥조영술군과 보존적 치료후 관상동맥조영술군으로 무작위 할당하여 연구를 진행하였다. 일차종말점은 90일째 생존률로 정의 하였다. 그리고, 1년째 추적관찰 하였다. 이차종말점으로는 심근손상, CCU 퇴원시 신경학적 소견, 반복적인 부정맥발생, 심장쇼크의 지표 및 승압제 사용 기간으로 정의 하였다.

네덜란드의 19개 센터에서 등록된 552명의 심정지 환자들을 즉각적인 관상동맥조영술군 (264명)과 보존적 치료후 관상동맥조영술군 (258명)으로 무작위 할당하여 연구를 진행하였다. 평균연령은 65세로 심폐소생술은 심정지 후 2분내에 시작되어 평균 15분내로 심장리듬이 회복되었다 (Table 1). 관상동맥조영술은 즉각적인 관상동맥조영술군에서 (2.1시간 대 21.4시간), 저체온치료는 보존적치료 후 관상동맥조영술군에서 의미 있게 빨리 시행되었다 (4.7시간 대 5.5시간). 관상동맥조영술에서 급성혈전폐쇄소견은 즉각적인 관상동맥조영술군에서 12.9%, 보존치료후 관상동맥조영술군에서 16.2%로 관찰되었다. 관상동맥중재시술은 즉각적인 관상동맥조영술군에서 32.6%, 보존치료후 관상동맥조영술군에서 24.4% 시행되었고, 관상동맥우회로술은 양군에서 각각 6.1% 및 8.1% 시행되었다. 일차종말점인 90일째 사망률은 양군에서 차이가 없었다. 1년 추적관찰에도 양군에서 생존율 및 이차종말점에서도 유의한 차이가 없었다 (Table 2).

Table 1. Important characteristics and Treatments

Table 2. 1-year outcomes of the COACT Trial

임상적 함의

COACT 연구는 심정지 후 회복된 심전도에서 ST 분절 상승이 없는 환자에서 즉각적인 관상동맥조영술과 보존적치료 후 관상동맥조영술간의 생존률을 비교한 최초의 무작위 할당연구이다. 이전에 시행된 심정지 환자를 대상으로 한 다수의 관찰연구에서 즉각적인 관상동맥조영술은 보존적치료후 관상동맥조영술군에 비해 높은 원내생존율, 및 30일째 생존율을 보였다. 하지만. 무작위 할당연구인 COACT 연구에서는 관찰연구와는 달리 즉각적인 관상동맥조영술이 생존율을 개선시키지 못했다. 뿐만 아니라, 이차종말점인 심근경색증의 발생과 관상동맥재시술, 심부전으로 인한 입원 역시 줄이지 못했다. 이 연구 결과를 토대로 ST 분절 상승이 없는 심정지 환자에서 회복후 즉각적인 관상동맥조영술을 시행하지 않고 보존적치료 후 관상동맥조영술을 해도 되는 것일까?

이 연구에서 양군간의 차이가 발생하지 않은 이유는 몇 가지를 생각해 볼 수 있다. 첫째, 이 연구는 계획 당시 즉각적인 관상동맥조영술군의 생존율은 45%, 보존적 치료후 관상동맥조영술군의 생존율 32%로 예상했었다. 하지만, 실제 연구에서 양군의 생존율은 각각 61.4%와 64%로 예상보다 높았다. 그 이유는 약물치료에도 불구하고 지속되는 심장쇼크나 부정맥이 있는 환자는 이 연구에서 제외되었기 때문이다. 즉, 상대적으로 위험도가 낮은 환자가 많이 포함되어 예상했던 것 보다 생존율이 높았고 양 군사이에 생존율의 차이가 발행하지 않은 것으로 생각된다. 둘째, 이 연구에서 양군간에 관상동맥조영술이 시행된 시기에는 차이가 있으나, 관상동맥조영술 상 급성혈전폐쇄소견이 15% 전후로 낮았으며, 관상동맥질환의 빈도가 65%로 양군간에 차이가 없었고, 관상동맥중재시술은 1/3미만에서만 시행되어 질적인 측면에서는 양군간 차이가 없었다. 즉, 심근경색증의 예후에 영향을 줄 수 있는 양군의 특성에 차이가 없었기 때문에 즉각적인 관상동맥조영술이 생존율에 차이를 내지 못한 것으로 생각된다. 셋째, 이 연구에서 주된 사망원인은 신경학적 장애나 다발성장기부전(70-80%) 이었고, 심장쇼크나 부정맥으로 인한 사망은 20% 미만이었다. 따라서, 심인성 사망의 빈도가 낮아 조기에 즉각적인 관상동맥조영술을 시행하더라도 사망률을 감소시키지 못한 것으로 생각된다.

결론적으로, 심정지 환자에서 즉각적인 심폐소생술이 시행되고 20분안에 소생한 경우 회복 후심전도에서 ST 분절 상승이 보이지 않고, 약물치료에 반응이 없는 심장쇼크나 반복되는 심실부정맥이 없다면 즉각적인 관상동맥조영술을 시행하는 것은 90일 및 1년 생존율을 높이지 못하며, 심근경색의 재발, 관상동맥재시술, 부정맥 재발의 빈도도 줄이지 못했다. 하지만, 이전에 시행된 다수의 관찰연구에서 심전도에서 ST 분절상승이 없더라도 약 30% 전후의 환자에서 급성완전폐쇄가 있었던 것을 감안하면 15%전후의 환자가 급성완전폐쇄였던 이 연구 결과를 그대로 받아들이기에는 주의가 필요할 것으로 생각된다. 결론을 내기 위해서는 향후 진행중인 ACCESS 및 DISCO 연구의 결과를 기다려 봐야 할 것으로 생각된다.