연구요약

심장이식 후 rosuvastatin 복용하는 환자에서 1년간 alirocumab을 추가 투여하더라도 plaque volume, FFR, CFR, IMR의 유의한 개선은 관찰되지 않았다.

2025 AHA Scientific Session에서 William F. Fearon은 Cardiac Allograft Vasculopathy Inhibition with Alirocumab: The CAVIAR Trial의 결과를 발표하였고, 논문은 Circulation에 동시에 게재되었다. 본 연구는 미국 NIH의 지원으로 2019~2024년 동안 Stanford University에서 심장 단독 이식을 받은 18세 이상 환자 중 관상동맥조영술 및 IVUS 평가가 가능한 114명을 1:1로 무작위 배정하여, alirocumab 또는 위약을 1년간 투여한 뒤 기저 대비 1년 후 플라크 용적 변화 차이를 평가하였다. 모든 환자는 rosuvastatin을 병용하였다.

전체 대상자의 평균 연령은 53세, 남성 80%, 백인 48%, 평균 BMI 26.1이었다. alirocumab군은 LDL-C이 72.7 ± 31.7 → 31.5 ± 20.7 mg/dL로 유의하게 감소(p<0.001)하였으나, 위약군은 변화가 없었다(69.0 ± 22.4 → 69.2 ± 28.1 mg/dL, p=0.92). 플라크 용적은 12개월간 양 군 모두에서 수치상 증가했으나 통계적으로 유의하지 않았다(alirocumab군: 176.3 ± 95.2 → 184.5 ± 105.4 mm³, p=0.23; 위약군: 173.7±96.7 → 183.1±109.8 mm³, p=0.15). 두 군 간 플라크 용적 변화의 평균비는 1.01(95% CI, 0.89–1.14, p=0.86)로 유의한 차이가 없었다. 또한 FFR, CFR, IMR 등 관상 미세순환 지표 역시 alirocumab 추가 투여에 따른 유의한 변화가 없었다. alirocumab 관련 중대한 이상반응은 보고되지 않았다.

결론적으로, 심장이식 초기 단계에서 rosuvastatin 치료에 alirocumab을 추가한 PCSK9 억제 요법은 LDL-C을 안전하게 감소시켰으나, 기저 LDL-C이 낮은 환자군에서 1년 후 관상동맥 플라크 진행 억제 효과는 확인되지 않았다.

CAVIAR 연구에서 alirocumab이 플라크 진행 억제 효과를 보이지 못한 이유로는,
1) rosuvastatin 시작 후 이미 기저 LDL-C이 약 70 mg/dL로 매우 낮았던 점,
2) 위약군에서조차 플라크 진행이 유의하게 나타나지 않은 점
이 주요한 설명이 될 수 있다.

특히, 기저 LDL-C 중앙값을 기준으로 한 하위그룹 분석에서, 기저 LDL-C이 높은 환자군에서 alirocumab이 위약보다 플라크 증가가 적었던 결과는 이러한 해석을 뒷받침하나, post-hoc 분석이므로 추가 검증이 필요하다. 또한 심장이식 후 초기의 CAV 발생 및 진행은 LDL-C보다는 염증·면역 매개 기전과 더 밀접한 관련이 있다는 점도 가능성 있는 설명이다. 일부 연구에서는 심장이식 후 스타틴의 CAV 예방 효과가 지질 강하보다는 항염증 효과에 기인할 수 있음이 제시된 바 있다. 본 연구는 표본 규모가 작고, 위약군의 플라크 진행이 적었으며, 추적 기간이 상대적으로 짧아 양 군 간 차이를 탐지할 통계적 검정력이 제한되었을 가능성이 있다.

임상적 의의

심장이식 후 발생하는 CAV는 주요 사망 원인 중 하나이며, dyslipidemia는 CAV의 잘 알려진 위험인자이다. 그러나 심장이식 후 초기 단계에서 PCSK9 억제제를 이용해 LDL-C을 낮추고 CAV를 예방하는 전략의 안정성과 효과는 명확히 규명되지 않았다. 본 연구는 심장이식 초기 환자에서 rosuvastatin+alirocumab 병용 PCSK9 억제 요법이 총 콜레스테롤, LDL-C, lipoprotein(a), apolipoprotein B를 안전하고 유의하게 감소시키는 것을 확인하였다. 그러나 rosuvastatin 단독 치료 대비 1년 후 CAV 발생을 유의하게 줄이지는 못하였다. 다만, 위약군에서 플라크 진행이 유의하지 않았던 점은 alirocumab의 효과 차이를 검출할 연구의 검정력을 저하시켰을 가능성이 있다. 그럼에도 기저 LDL-C이 더 높은 심장이식 환자에서는 장기적인 PCSK9 억제 치료가 CAV 발생 및 임상 사건 감소에 잠재적 이익을 줄 가능성이 있다.

참고문헌

1) Cardiac Allograft Vasculopathy Inhibition with Alirocumab: The CAVIAR Trial. Circulation. 2025 Nov 10. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077603. Epub ahead of print. PMID: 41212178.
2) Randomized Trial of Cholesterol Lowering With Evolocumab for Cardiac Allograft Vasculopathy in Heart Transplant Recipients. JACC Heart Fail. 2024 Oct;12(10):1677-1688.