연구요약

심방세동(atrial fibrillation, AF) 환자에서 약물용출스텐트(drug-eluting stent, DES) 삽입 후 항혈전요법은 혈전색전증(thromboembolism) 예방을 위한 항응고요법과 스텐트 혈전증 예방을 위한 항혈소판요법의 병용이 필수적이다. 그러나 이러한 병합 요법은 출혈 위험을 유의하게 증가시키며, 최근 무작위 임상시험 결과를 반영한 가이드라인에서는 경피적 관상동맥중재술(PCI) 후 6~12개월 동안은 비타민 K 비의존성 경구용 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC) 기반의 항응고요법과 P2Y12 억제제의 병용을 권고하되, 이후에는 항응고제 단독요법으로 전환할 것을 제시하고 있다.

그러나 이러한 권고를 뒷받침하는 근거는 아직 충분하지 않다. 기존 주요 연구들은 DES 시술 환자만을 대상으로 하지 않았거나, 와파린 및 아스피린 병용을 허용하였으며, 일부 연구는 조기 종료되어 근거의 신뢰성이 제한적이었다. 이에 본 연구는 DES 삽입 후 1년 이상 경과한 안정된 심방세동 환자만을 대상으로, NOAC 단독요법이 NOAC+클로피도그렐(clopidogrel) 병용요법에 비해 비열등한지를 평가한 무작위 배정 임상시험이다.

총 960명의 환자가 등록되어 1:1로 NOAC 단독요법군(482명)과 병용요법군(478명)에 배정되었다. 평균 연령은 71세였고, 여성은 21%를 차지하였다. 스텐트 시술 후 연구 등록까지의 중간 경과 기간은 32개월이었다. 1차 평가변수(net adverse clinical events, NACE)는 전체 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증, 뇌졸중, 전신 색전증, 주요 출혈 또는 임상적으로 의미 있는 비주요 출혈의 복합 변수로 정의하였다.

12개월 추적 결과, NACE 발생률은 NOAC 단독 요법군 9.6%, 병용 요법군 17.2%로 나타났으며, 비열등성뿐 아니라 우월성(P＜0.001)을 모두 충족하였다 [절대차 –7.6%p, 95.2% 신뢰구간 –11.9~–3.3; HR 0.54, 95.2% CI 0.37–0.77; P＜0.001]. 주요 또는 임상적으로 의미 있는 비주요 출혈은 단독요법군 5.2%, 병용요법군 13.2%로 출혈 위험이 약 62% 감소(HR 0.38, 95% CI 0.24–0.60)하였다. 두 군 간 심혈관 사망, 심근경색, 스텐트 혈전증, 뇌졸중, 전신 색전증으로 구성된 복합 사건의 누적 발생률은 유의한 차이를 보이지 않았다.

임상적 의의

DES 시술 후 1년 이상 안정적인 심방세동 환자에서 NOAC 단독요법은 클로피도그렐 병용요법보다 단순하면서도 안전한 장기 치료 전략으로 확인되었다. 본 연구에서 단독 요법의 우월성은 출혈 사건의 유의한 감소에 의해 주도되었으며, 허혈성 사건의 증가는 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 안정형 관상동맥질환을 동반한 AF 환자에서 항응고제 단독 요법을 권장하는 최신 가이드라인을 뒷받침하며, 특히 DES 시술 환자군에서도 그 근거를 확장한다.

따라서 실제 임상에서는 DES 시술 후 1년 이상 안정적인 AF 환자에서 NOAC 단독요법으로의 전환(de-escalation)을 적극 고려함으로써, 출혈 위험을 최소화하면서 혈전 색전증 예방 효과를 유지할 수 있을 것이다. 다만, 복잡한 시술을 받은 관상동맥질환 환자나 뇌혈관·말초혈관질환이 동반된 고위험군에서 NOAC 단독 요법이 여전히 유효 한지는 향후 추가 연구가 필요하다.

그림 1. The study flowchart

그림 2. Cumulative Incidence of Trial End Points (Intention-to-Treat Population).

참고문헌

1) Lee SJ, Yu HT, Lee YJ, Lee SH, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation in patients with drug-eluting stents. N Enlg J Med 2025 [Epub ahead of print] DOI: 10.1056/NEJMoa2512091.
2) Lee SH, Lee SJ, Heo JH, Ahn SG, Doh JH, Shin S, et al. Optimal antithrombotic strategy in patients with atrial fibrillation beyond 1 year after drug-eluting stent implantation: Design and rationale of the randomized ADAPT AF-DES trial. Am Heart J 2024;271:48-54.