연구요약

RIVAWAR 연구는 급성 심근경색증 후 7일 이내 발생한 좌심실 혈전을 진단받은 261명 (평균나이 54.5세, 20.7% 여성)에 대해 단일기관, 오픈 라벨로 리바록사반과 와파린을 무작위 배정하여 12주간 투여하였다.¹⁾ 최초 4주간 이중 항혈소판제제와 항응고제, 나머지 8주는 단일 항혈소판제제와 항응고제 병합요법을 시행하였다. 심장초음파를 4주와 12주째 시행하여 좌심실 혈전 용해 여부를 평가하였다. 전체 환자 중 90.4%는 ST분절 상승 심근경색증, 9.6%는 ST분절 비상승 심근경색증으로 진단받았고, 85.1% 환자가 관상동맥중재술을 시행 받았다. 전체 환자 중 좌심실 수축기 구혈율≤35% 인 환자는 93.9%이었다. 4주째 좌심실 혈전 용해는 리바록사반군(33명, 20.1%)에서 와파린군(7명, 8.3%)보다 많았다(risk difference [RD] 11.8%, odds ratio [OR] 2.41, p=0.017). 12주째 좌심실 혈전 용해는 리바록사반군과 와파린군 사이에 차이가 없었다(95.8% vs. 96.6%, RD -0.8%, OR 0.98, p=0.88). 이차 임상평가 변수인 모든 원인에 의한 사망(3.5% vs. 3.3%), 허혈성 뇌졸중(3.5% vs. 1.1%), 주요 출혈 (2.3% vs. 1.1%)는 모두 양군간에 차이가 없었다.

임상적 의의

리바록사반의 주요 적응증은 심부 혈전색전증의 예방 및 치료, 심방세동 환자에서 혈전색전증의 예방이다. 금번 RIVAWA 연구는 심근경색증에 동반한 좌심실 혈전 용해치료에 있어 와파린 대비 리바록사반의 유효성과 안전성을 평가함으로써, 리바록사반의 새로운 적응증을 입증해가는 획기적인 연구이다. 리바록사반의 사용은 혈액검사를 통해 적정 수준을 맞출 필요가 없고, 음식이나 다른 약제와 상호작용이 비교적 적기 때문에, 임상에서 쉽게 사용할 수 있어 심근경색증에 동반한 좌심실 혈전 치료에 있어 획기적인 성과라 할 수 있다. 심근경색증에 동반한 좌심실 혈전은 리바록사반 3개월 투여로 95%이상 용해되었다. 다만, 허혈성 뇌졸중이 리바록사반군에서 6명, 와파린군에서 1명 발생하였고, 이는 통계적으로 유의하지 않다고 하더라도, 대규모 연구를 통해 확인할 필요가 있다. 또한 RIVAWA 연구 결과를 해석함에 있어 다음과 같은 제한점이 있었음은 반드시 고려해야 한다. 첫째, RIVAWA 연구는 3개월 이후 더이상 추적 관찰하지 못하였다. 둘쨰, 단일기관에서 소규모의 환자를 대상으로 진행된 연구이기에, 제한점이 많다. 특히, 통계적으로 유의하지는 않지만, 이차 유효성 평가 변수와 주요 출혈은 리바록사반군에서 더 많이 발생하였으므로, 대규모 추가연구가 반드시 필요하겠다. 셋째, 리바록사반의 적응증 확대에 있어 반드시 긍정적인 결과가 예상된다고 섣불리 판단해서는 안된다. 대동맥 판막 경피적 치환술 환자에서 리바록사반 복용군은 와파린군에 비하여 사망률을 증가시켰고, 류마티스성 판막 질환을 동반한 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증 발생율이 리바록사반 복용군에서 와파린군보다 높았다. ^2,3) 결론적으로, RIVAWA 연구는 심근경색증에 동반한 좌심실 혈전 용해에 있어 와파린만큼 효과적이고 안전하다는 새로운 연구 결과를 얻었고, 리바록사반의 새로운 적응증 확장을 예상할 수 있다. 그러나, RIVAWA 연구의 한계점을 극복할 수 있는 추가 연구는 필수적이다.

참고문헌

1) Rivaroxaban comparable to warfarin in left ventricular blood clots. American College of Cardiology. March 29, 2025. Accessed April 4, 2025. https://www.acc.org/About-ACC/Press-Releases/2025/03/29/15/34/Rivaroxaban-Comparable-to-Warfarin.
2) Duraes AR, de Souza Lima Bitar Y, Schonhofen IS, et al. Rivaroxaban Versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves: Open-Label, Proof-of-Concept trial-The RIWA study. Am J Cardiovasc Drugs 2021;21:363-71.
3) Guimaraes HP, Lopes RD, de Barros ESPGM, et al. Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med 2020;383:2117-26.