연구요약

경피적 관상동맥 중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 받은 환자에서 장기 항혈소판 유지 치료의 최적 전략은 여전히 불확실하다. SMART-CHOICE 3 임상시험(ClinicalTrials.gov, NCT04418479)은 약물용출 스텐트 삽입 후 표준 기간의 이중 항혈소판 치료(dual antiplatelet therapy, DAPT)를 완료한 환자에서 클로피도그렐 단독 요법과 아스피린 단독 요법의 효과 및 안전성을 비교하고자 하였다.

이 연구는 다기관, 무작위, 개방형 임상시험으로, 재허혈성 사건 위험이 높은(심근경색의 병력, 약물 치료 중인 당뇨병, 혹은 복잡한 관상동맥 병변) 만 19세 이상의 환자 중 PCI 후 표준 기간의 DAPT를 완료한 이들을 대상으로, 한국 내 26개 기관에서 클로피도그렐(하루 75mg) 혹은 아스피린(하루 100mg) 단독 요법군으로 1:1 무작위 배정하였다. 1차 평가 변수는 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중의 합으로 구성된 복합 지표의 누적 발생률이었다. 2차 평가 변수에는 1차 평가 변수의 각 구성요소와 출혈이 포함되었다.

2020년 8월 10일부터 2023년 7월 31일까지 총 55,506명이 무작위 배정(클로피도그렐 2,752명, 아스피린 2,754명)되었다. PCI와 무작위 배정 사이의 중앙값 기간은 17.5개월(IQR 12.6–36.1개월)이었다. 중앙값 2.3년(IQR 1.6–3.0)의 추적관찰 동안, 1차 평가 변수는 클로피도그렐군에서 92명(3년 발생률 4.4%), 아스피린군에서 128명(6.6%)에서 발생하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(HR 0.71, 95% CI 0.54–0.93; p=0.013). 클로피도그렐의 이득은 주로 심근경색의 감소에 기인하였다(23명[1.0%] 대 42명[2.2%], HR 0.54, 95% CI [0.33–0.90]). 전체 사망은 각각 50명(2.4%) 대 70명(4.0%), 뇌졸중은 23명(1.3%) 대 29명(1.3%)으로 유의한 차이가 없었고, 출혈 위험은 두 군에서 모두 3.0%로 유사하였다.

임상적 의의

PCI(경피적 관상동맥 중재술) 후 대부분의 환자는 1년 이내에 DAPT(이중 항혈소판 치료)를 필요로 한다. 하지만 이후의 장기적인 관리에서는 단일 항혈소판 요법이 훨씬 더 긴 기간 동안 유지된다. 그럼에도 불구하고, 표준 기간의 DAPT 이후 어떤 단일 항혈소판제가 더 적절한지에 대한 근거는 무작위 임상시험의 부족으로 인해 제한적이다. 현재까지는 P2Y12 억제제를 중단한 이후 아스피린을 계속 사용하는 것이 이러한 환자에서 2차 예방의 기본 전략으로 간주되고 있다. 지금까지 클로피도그렐과 아스피린 단독 요법을 비교한 관련 무작위 임상시험은 매우 드물다. 이전에 HOST-EXAM 연구가 아스피린 단독 치료에 비해 클로피도그렐 단독 치료의 우월성을 보여 주기는 했지만, 1차 평가 변수가 허혈성 사건과 출혈의 복합 지표이고 급성 관상동맥 증후군에 의한 입원과 같은 soft outcome을 포함했다는 제한점이 있었다. 또한 STOPDAPT-2와 3 연구의 2차 분석에서 아스피린 단독 치료에 대한 클로피도그렐 단독 치료의 우월성이 입증되지 않았는데, 이는 대상 환자 선정의 중요성을 시사한다. 따라서, SMART-CHOICE 3 연구에서는 허혈성 사건의 재발 위험이 높은 환자들만을 대상으로 연구를 진행하였고, 클로피도그렐이 hard outcome으로만 이루어진 엄격한 평가 지표를 감소시켰다는 것에 의의가 있다. 하지만, 한국인만을 대상으로 하였다는 점, 여성 및 출혈 위험이 높은 환자들이 상대적으로 소수만 포함되었다는 제한점이 있다. 결론적으로, PCI 후 표준 DAPT를 완료한 고위험 환자에서, 클로피도그렐 단독 요법은 아스피린 단독 요법에 비해 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중의 복합 발생률을 유의미하게 감소시켰고, 출혈 위험 증가가 없어 효과적이면서도 안전한 장기 유지 전략이 될 수 있으며, 아스피린에 우선적으로 고려되어야 할 필요가 있다. 이 연구는 LBCT session에서 발표되었고 동시에 Lancet에 게재되었다.

참고문헌

1) Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45:3415-537.
2) Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2021;397:2487-96.
3) Choi KH, Park YH, Lee JY, et al. Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2025 Online ahead of print.