연구요약

최근의 무작위 연구들이 심부전이나 좌심실 기능 저하가 없는 심근경색 환자에서 베타차단제(beta-blocker)를 일률적으로 시작하는 것은 이득이 제한적임을 보고하였지만, 최적의 베타차단제 장기 치료 전략은 여전히 불분명하다. SMART-DECISION 임상시험(ClinicalTrials.gov, NCT 04769362)은 심근경색 후 심부전이나 좌심실 기능 저하가 없는 환자에서 베타차단제 중지의 안전성을 평가하였다.

이 연구는 다기관, 무작위, 개방형(open-label), 비열등성 임상시험으로 한국의 25개 기관에서 진행되었다. 만 19세 이상의 심근경색 환자 중, 심부전이 없고 좌심실 구출율이 40%이상이면서 1년 이상 베타차단제를 복용하고 있던 안정적인 환자들을 베타차단제 중지군 혹은 유지군으로 1:1 무작위 배정하였다. 1차 평가 변수는 전체 사망, 심근경색, 심부전으로 인한 입원의 합으로 구성된 복합 지표의 누적 발생률이었고, 비열등성 마진은 HR 1.4로 설정하였다.

2021년 4월부터 2023년 4월까지 총 2540명이 무작위 배정(중지군 1246명, 유지군 1294명)되었고 평균 연령은 63.2세, 여성은 12.8%였다. 심근경색 발생부터 무작위 배정까지의 기간은 중앙값 4.7년(IQR 2.4–8.4년)이었다. 추적 기간(중앙값 3.1년, IQR 2.5–3.5년) 동안, 일차 평가 변수는 중단군 58명(7.2%), 유지군 74명(9.0%)에서 발생하여 비열등성을 입증하였다(HR, 0.80; 95% CI, 0.57–1.13; P=0.001 for noninferiority). 일차 평가 변수의 각 구성 요소인 사망, 심근경색, 심부전으로 인한 입원을 각각 평가했을 때도 양 군에서 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 주요 이차 평가 변수인 뇌경색은 중단군에서 유지군에 비해 낮은 발생률을 보여 주었다. 중단군에서 혈압 및 심박수의 증가가 관찰되었으나 그 차이는 크지 않았다.

임상적 의의

미국 및 유럽심장학회 가이드라인은 심부전이나 좌심실 수축기능 저하가 없는 심근경색 환자들에게 베타차단제 투여를 고려할 것을 각각 Class I과 IIa로 권고하고 있다. 하지만, 최근의 무작위 연구에서는 좌심실 수축기능 저하가 없는 환자들에서 심근경색 후 초기에 베타차단제를 시작하는 것은 임상경과를 호전시키지 못한다는 결과를 보고하고 있다. 이런 연구 결과들은 적극적인 재관류 및 강력한 지질강하제와 항혈소판제를 포함한 2차 예방 치료가 도입된 현재적인 심근경색 치료 환경에서는 베타차단제의 역할이 제한적임을 시사한다. 실제 임상에서는 심부전이나 좌심실 수축기능 저하가 없는 안정적인 환자들이 과거 심근경색이 있었다는 이유만으로 수년간 혹은 평생 베타차단제를 복용하고 있다. 따라서, 이들 환자들에서 베타차단제를 중지하는 것인 안전하지 규명하는 것은 임상적으로 매우 중요한 문제이다.

최근까지, 안정적인 심근경색 환자에서 베타차단제를 중지할 수 있는지를 다룬 연구는 ABYSS 임상시험이 유일하였다. 하지만, 이 연구에서는 베타차단제 유지에 비해, 중지의 비열등성을 입증하는데 실패하였다. 따라서, SMART-DECISION 연구에서는 심부전이나 좌심실 수축기능 저하가 없는 환자에서 베타차단제 중지가 유지에 비해 비열등한지를 전체 사망, 심근경색, 심부전으로 인한 입원의 합으로 구성된 복합 지표에 대해 평가하였고, 이를 최초로 입증하였다는 데 의미가 큰 연구이다. SMART-DEICION 연구가 ABYSS 연구와 유사한 환자들을 대상으로 하였지만 상반된 결과를 보인 것은, 일차 평가 변수의 차이(심부전으로 인한 입원 포함 vs. 모든 심혈관계 사건으로 인한 입원 포함), 보다 적극적인 이차 예방 치료(ezetimibe 및 clopidogrel의 보다 흔한 사용), 그리고 심근경색으로 부터 경과 시간이 긴 점(4.7년 vs. 2.9년) 등을 이유로 들 수 있다.

개방형 연구였다는 점, 여성 및 좌심실 수축기능의 경도 저하(mildly reduced ejection fraction, 40~50%)를 가진 환자들의 비율이 낮다는 점, 심근경색으로부터 경과가 오랜 환자들을 대상으로 하여 베타차단제를 안전하게 중지할 수 있는 이른 시점을 제시하지 못했다는 점, 그리고 한국인만을 포함했다는 점은 연구의 제한점이다. 향후 ABYSS 연구와의 individual patient data 메타분석이 기대된다. 이 연구는 중요성을 인정받아 ACC 26 학술대회의 LBCT session에서 발표되었고 동시에 New England Journal of Medicine에 게재되었다.

그림1.

그림2.

참고문헌

1) Kim J, Kang D, Park H, et al. Long-term β-blocker therapy and clinical outcomes after acute myocardial infarction in patients without heart failure: nationwide cohort study. Eur Heart J 2020;41:3521-9.
2) Silvain J, Cayla G, Ferrari E, et al. Beta-blocker interruption or continuation after myocardial infarction. N Engl J Med 2024;391:1277-86.
3) Choi KH, Kang D, Kim W, et al. Discontinuation of Beta-Blocker Therapy after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2026;394:1302-12.