연구요약

경도관 대동맥판막 치환술(TAVR, transcatheter aortic valve replacement) 후 저음영 판막엽 비후(HALT, hypoattenuated leaflet thickening)는 무증상 판막엽 혈전의 영상 지표로, 시술 후 1년 이내 20~30%에서 보고된다. 항응고제가 HALT를 줄인다는 사실은 GALILEO-4D, ATLANTIS-4D-CT 등에서 반복적으로 확인되었으나, 항응고 적응증이 없는 환자에서 장기 항응고요법은 임상적 이득이 없었다. 한편 외과적 조직판막 치환술 후에는 판막 내피화가 완성되는 약 3개월간 항응고제를 쓰고 있기 때문에, 남아 있던 질문은 '초기 3개월만 짧게 쓰면 그 효과가 이후에도 유지될까'였고, NOTION-4는 이 공백을 겨냥한 첫 연구이다.

NOTION-4는 덴마크 2개 기관에서 2021년 5월부터 2025년 3월까지 시행된 연구자 주도 공개형 무작위 배정 연구이다. TAVR을 성공적으로 받았고 항응고 적응증이 없는 환자 352명을 1:1로 배정하였다(중앙연령 79.6세, 여성 40%, STS-PROM 중앙값 1.8%). 대조군은 aspirin 75 mg 평생 단일 항혈소판요법(SAPT, single antiplatelet therapy)을, 시험군은 3개월간 직접 경구 항응고제(DOAC, direct oral anticoagulant)를 투여한 뒤 평생 aspirin으로 전환하였다(DOAC-3m). 일차 종료점은 12개월째 심장 CT에서 최소 1개 판막엽에 HALT가 있는 환자의 비율이었다.

선별 탈락과 동의 철회 5명을 제외한 SAPT 176명, DOAC-3m 171명이 분석되었고, 12개월 CT는 84.7%에서 확보되었다. 3개월째 HALT는 SAPT 31.8%, DOAC-3m 12.1%로 뚜렷한 차이를 보였으나, 12개월째에는 SAPT 32.2%, DOAC-3m 28.3%로 위험차 −3.9%(95% CI: −14.4~6.6; P=0.54)에 그쳐 일차 종료점을 충족하지 못했다. 3개월과 12개월 사이 일차 종료점은 SAPT군은 32%에서 32%로 변화가 없었던 반면, DOAC-3m군은 12%에서 29%로 유의하게 증가하였고(P<0.001), 이 중 20%는 새로 발생한 HALT였다. 12개월째 전체 사망·뇌졸중·주요 출혈의 복합 위험은 SAPT 2.3%, DOAC-3m 8.2%로 위험차 5.9%(95% CI: 1.2~10.6; P=0.01)였다. 12개월째 심한 구조적 판막 열화는 양 군 모두 없었으며, HALT 유무에 따른 평균 압력차 차이도 없었다(8.7 vs 8.9 mm Hg; P=0.7). 연구자들은 3개월 DOAC이 투약 중에는 HALT를 뚜렷이 줄이지만 중단 9개월 후에는 그 효과가 소실되며, 항응고 적응증이 없는 TAVR 환자에게 DOAC의 일상적 사용을 권고하지 않는 현행 지침을 지지한다고 결론지었다.

임상적 의의

이 연구의 핵심은 '효과가 없다'가 아니라 '효과가 지속되지 않는다'이다. DOAC은 투여하는 동안 HALT를 3분의 1 수준으로 줄였지만, 약을 끊자 12%에서 29%로 되돌아왔다. 주목할 점은 이것이 단순한 재발이 아니라 DOAC-3m군의 20%에서 '새로' 생긴 HALT였다는 사실이다. HALT는 한 번 막으면 끝나는 사건이 아니라 판막 표면에서 생성과 소실을 반복하는 동적 현상이며, 따라서 '초기 3개월만 덮어주면 내피화 이후에는 안전하다'는 외과 판막에서 유래한 가정은 경도관 판막에서 성립하지 않았다. 같은 ESC 2026에서 발표된 ACASA-TAVI 연구가 12개월간 DOAC 단독요법을 유지하여 12개월째 HALT를 16.2% 대 28.6%(aspirin)로 낮춘 것과 나란히 놓으면, 차이를 만든 것은 약제가 아니라 투여 기간임이 분명해진다.

국내에서도 항응고 적응증이 없는 TAVR 환자에게는 aspirin 단독요법이 표준이며, 이번 결과는 이 관행을 바꿀 이유가 없음을 보여준다. 오히려 눈여겨볼 것은 복합 임상 종료점의 위험차 5.9%(P=0.01)이다. 이차 종료점이라 가설 생성 수준으로 해석해야 하지만, 3개월이라는 짧은 노출로도 순 임상 이득이 마이너스가 될 수 있음을 시사한다. 더 실질적인 시사점은 추적 CT에 관한 것이다. 무증상 환자에서 HALT를 찾기 위해 정기적으로 CT를 촬영하고 발견되면 항응고제를 시작하는 진료 패턴은 근거가 약하다. 판막 기능 이상이 의심될 때 표적 검사를 시행하는 접근이 보다 합리적일 것으로 보인다.

단기 항응고치료의 판막 내구성에 대한 영향은 12개월로는 답할 수 없어 장기 추적이 필요하며, 체구가 작고 고령인 아시아인에서의 DOAC 용량 문제, aspirin과 clopidogrel 중 어느 항혈소판제가 더 적절한지는 여전히 남는 질문이다.

그림1. NOTION-4 연구의 시점별 HALT 유병률

참고문헌

1) Jørgensen TH, Larsen AF, Jensen JM, et al. Short-term anticoagulant therapy and subclinical leaflet thickening in transcatheter aortic valves: the NOTION-4 trial. J Am Coll Cardiol 2026 Aug 30:S0735-1097(26)07505-4. doi: 10.1016/j.jacc.2026.08.023.
2) Dodgson CS, Herstad J, Kløve SF, et al. Anticoagulation monotherapy vs antiplatelet monotherapy after transcatheter aortic valve implant: the ACASA-TAVI randomized clinical trial. JAMA. 2026 Aug 30. doi:10.1001/jama.2026.17036.
3) Park DW, Ahn JM, Kang DY, et al. Edoxaban versus dual antiplatelet therapy for leaflet thrombosis and cerebral thromboembolism after TAVR: the ADAPT-TAVR randomized clinical trial. Circulation 2022;146:466-79.