연구요약

좌심방 도자절제술을 한번도 시행 받지 않은 206명의 증상이 있는 지속성 심방세동 환자에서 폐정맥(pulmonary vein isolation; PVI) 펄스장 절제술(pulse field ablation;PFA) 단독과 PFA에 후벽 고립술(posterior wall isolation;PWI)을 추가로 시행한 환자를 1:1로 무작위 배정하여 1년간 추적 관찰하였다. 모든 환자는 시술 후 implantable cardiac monitor(ICM)을 이식 받았다. 항부정맥제는 시술 후 30일 이내 모두 중단했으며, 직류 충격 동율동 전환술은 90일 이내 임상의의 결정에 따라 시행되었다. PFA는 Farapulse system(Boston Scientific)을 이용하여 flower shape과 basket shape으로 폐정맥 절제술을 시행하고, PWI은 flower shape으로 시행하였다. 일차유효성 평가변수로 3개월에서 1년째 30초 이상 지속되는 심방 빈맥 재발을 평가하였고, PVI + PWI 군에서 50.6%, PVI 단독군에서 60.6%(rate ratio [RR] 0.75, 95% CI 0.51-1.09, p=0.13)로서, 유의성을 확보하지 못했다. 그러나, 91일에서 1년째 평균 심방 빈맥 빈도는 PVI + PWI 군에서 6.9%를 보여 6.9%를 보인 PVI 단독군에 비하여 PWI 추가 시술의 이점을 보였다((difference, −4.1 percentage points; 95% CI, −8.0 to −0.2 percentage points; P=.04). 또한, 1시간 이상 지속되는 긴 심방빈맥 빈도 역시 PWI 추가 시술은 유의하게 감소시켰다.

임상적 의의

PVI는 지속성 심방세동에서 발작성 심방세동보다 효과가 더 적으므로, 추가 시술이 필요성은 꾸준히 제기되고 있다. 심방 후벽은 폐정맥과 발생학적으로 연속되어 있고, 복잡한 전기생리학적 특성을 지니고 있으므로, 추가 시술로서의 가능성이 꾸준히 제기되어 왔다. 하지만, 심방세동 환자에서 고주파를 이용하여 PVI 시술 후 PWI 추가 시술은 심방 빈맥 재발 감소를 보여주지 못했다.¹⁾ 이는 고주파절제술 자체가 식도 손상의 우려가 있기 때문에, 완벽하게 모든 환자에서 PVI를 이루어내지 못했고, 후벽 절제 역시 재결합 빈도가 높았던 이유에 기인한다. 따라서, 페정맥과 후벽에 균등한 에너지를 전달하는 PFA를 시행한다면 고주파절제술과는 다른 결과를 보여줄 가능성이 충분하기 때문에,²⁾ PIFPAF-PFA trial이 시작되었다. 그러나, PIFPAF-PFA trial 역시 심방빈맥 재발을 유의하게 감소시키지 못하였다. 하지만, PVI에 추가적인 PWI는 평균 심방 빈맥의 빈도를 유의하게 감소시켰고, 장시간동안 지속되는 심방빈맥 역시 유의하게 감소시켰다.³⁾ 본 연구에 등록된 환자수는 206명으로서, 임상적 유효성을 평가하기에는 너무 적은 수의 환자가 등록되었고, 실제 임상에서 좌심방 도자절제술 후 지속적으로 사용되는 항부정맥 역시 중단하였으므로, 본 연구 결과만으로 PWI 추가 시술이 의미가 없다고 단정할 수는 없다. 분명히 전체 심방빈맥 빈도를 감소시켰고, 장기간 지속되는 심방빈맥 역시 감소시켰으므로, 추가 연구가 진행된다면 긍정적인 결과를 얻을 가능성이 충분히 높다.

그림1.

참고문헌

1) Kistler PM, Chieng D, Sugumar H, et al. Effect of catheter ablation using pulmonary vein isolation
with vs without posterior left atrial wall isolation on atrial arrhythmia recurrence in patients with
persistent atrial fibrillation: the CAPLA randomized clinical trial. JAMA. 2023;329(2):127-135.
2) Reddy VY, Anic A, Koruth J, et al. Pulsed field ablation in patients with persistent atrial fibrillation.
J Am Coll Cardiol. 2020;76(9):1068-1080
3) Roten L, Maurhofer J, Krisai P, et al. Pulmonary vein isolation using pulsed field ablation with vs without posterior wall isolation in patients with symptomatic persistent atrial fibrillation: the PIFPAF-PFA randomized clinical trial. JAMA. Published online August 29, 2026. doi:10.1001/jama.2026.17598