연구요약

급성심근경색 이후 베타차단제(beta-blocker)를 장기간 투여하는 근거는 대부분 재관류(reperfusion) 시대 이전, 즉 혈전용해술이나 관상동맥중재술이 보편화되기 전에 시행된 연구들에서 비롯되었다. 최근 발표된 REDUCE-AMI, BETAMI-DANBLOCK, REBOOT 등 급성기 베타차단제 조기 투여에 관한 무작위 연구들과 이를 종합한 개인환자자료(individual patient data, IPD) 메타분석들은, 좌심실 구출률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 치료 효과를 결정하는 핵심 변수이며 LVEF 40~49%인 환자군에서만 뚜렷한 이득이 있고 LVEF 50% 이상 환자에서는 이득이 불분명함을 보여주었다. 그러나 이들 연구는 모두 '베타차단제를 언제 시작할 것인가'를 다룬 것으로, 심근경색 후 수년이 지나 안정된 상태에 있는 환자에서 '이미 복용 중인 베타차단제를 계속 유지할 것인가, 중단할 것인가'라는 별개의 임상 질문에는 답을 주지 못했다. 이 질문에 정면으로 도전한 무작위 연구는 ABYSS와 SMART-DECISION 두 건뿐이었는데, 두 연구는 상반된 결론을 내려 임상 현장에 혼란을 남겼다. ABYSS는 사망, 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 원인 입원을 포함한 광범위한 복합지표에서 중단의 비열등성을 입증하지 못한 반면, SMART-DECISION은 사망, 심근경색, 심부전 입원으로 구성된 보다 좁은 복합지표에서 중단의 비열등성을 입증하였다.

이 연구는 SMART-DECISION과 ABYSS와 두 무작위 연구의 개인환자자료를 통합(pooled IPD analysis)하여 이 상반된 결과를 재조정하고 통계적 검정력을 높이고자 한 분석이다(PROSPERO 등록번호 CRD420261299839). 대상은 심근경색 후 각각 6개월(ABYSS) 또는 1년(SMART-DECISION) 이상 경과하여 임상적으로 안정된 상태이며 LVEF 40% 이상이고 심부전이 없는 환자로, 두 연구를 합쳐 총 6,238명(SMART-DECISION 2,540명, ABYSS 3,698명)이 포함되었다. 1차 평가변수는 전체 사망, 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 원인 입원의 복합지표(비열등성 한계 위험비[hazard ratio, HR] 1.25)였고, 이 평가변수에서 비열등성이 확인되는 경우에 한하여 핵심 2차 평가변수인 전체 사망, 심근경색, 심부전 입원의 복합지표(비열등성 한계 HR 1.40)를 계층적으로 검정하도록 설계되었다.

등록 당시 심근경색 발생 후 중앙값 3.6년이 경과한 상태였으며, 중앙 추적관찰기간은 3.0년이었다. 1차 평가변수는 중단군 532명(17.2%), 유지군 500명(15.9%)에서 발생하여 HR 1.09(95% 신뢰구간(confidence interval, CI) 0.97~1.24로, 비열등성이 확인되었다(p=0.016). 핵심 2차 평가변수는 중단군 201명(6.5%), 유지군 201명(6.4%)으로 HR 1.01(95% CI 0.83~1.23)이었으며 비열등성을 충족하였다(p=0.0006). LVEF 40~49%군과 50% 이상군 사이에 치료 효과의 이질성은 없었고(p for interaction=0.55), 성별, 심근경색 유형, 베타차단제 종류에 따른 하위군 분석에서도 일관된 결과를 보였다. 다만 삶의 질(EQ-5D-5L)은 중단군에서 개선되지 않았으며, 중단군에서 혈압이 소폭 상승하는 경향이 ABYSS 하위분석과 유사하게 관찰되었다.

임상적 의의

이번 연구의 가장 중요한 메시지는 심근경색 후 안정 상태에 있고 LVEF가 40% 이상이며 심부전이 없는 환자에서, 베타차단제를 계속 유지해야 할 다른 적응증(고혈압, 부정맥, 협심증 등)이 없다면 중단을 고려할 수 있는 근거가 보다 확실하게 마련되었다는 점이다. 특히 판정자 편향에 상대적으로 자유로운 핵심 2차 평가변수(사망, 심근경색, 심부전 입원)에서 비열등성을 여유 있게 충족한 것은 중단 전략의 안전성을 뒷받침한다. 반면 1차 평가변수의 비열등성은 상한이 한계에 근접한 상태로 가까스로 충족되었고, 심혈관 원인 입원의 정의가 두 연구 간 조화되지 않은 채 단순 통합되었다는 점은 해석에 유념해야 할 대목이다. 6,238명이라는, 개별 연구의 두 배가 넘는 표본을 확보했다는 점에서 이번 분석은 방법론적으로도 의미가 있으며, 심부전이나 좌심실 기능저하가 없는 심근경색 병력만으로 베타차단제를 무기한 지속하도록 권고해온 현행 진료지침의 근거 수준을 재검토하는 계기가 될 만하다.

국내 진료 현장에서는 심근경색 병력이 있다는 이유만으로 좌심실 기능이 정상이고 별다른 증상이 없는 환자에게도 베타차단제를 수년, 심지어 평생 처방하는 경우가 흔하다. SMART-DECISION이 국내 25개 기관에서 시행된 연구라는 점에서, 이번 통합분석의 결과는 한국인 진료 환경에 바로 적용할 수 있는 근거로서 의미가 크다. 다만 베타차단제 중단 후 혈압과 심박수가 상승하는 경향이 있는 만큼, 중단 전후로 혈압 등 임상 지표를 모니터링하고 필요하면 다른 항고혈압제로 조정을 적극적으로 고려해야 한다. 또한 이 결과는 심부전이나 좌심실 기능저하가 없는, 즉 베타차단제의 다른 적응증이 없는 환자에 국한된 것으로, 심부전 병력이 있거나 LVEF가 저하된 환자에게 확대 적용해서는 안 된다. 다약제 복용 부담과 피로감, 서맥, 성기능 저하 등 베타차단제의 부작용을 호소하는 환자가 적지 않다는 점을 고려하면, 적절히 선별된 환자에서 중단을 논의하는 것은 처방 단순화와 환자 중심의 공유 의사결정 측면에서도 의미가 있다.

이번 연구는 베타차단제 종류나 용량에 따른 차별적 효과, 그리고 급격한 중단과 점진적 감량 중 어느 방법이 더 안전한지는 다루지 않았다. 또한 이번 분석 대상자의 심근경색 후 경과 기간은 중앙값 3.6년으로, 심근경색 후 어느 시점부터 안전하게 중단할 수 있는지에 대해서는 명확한 답을 줄 수 없다. 이번 분석은 한국과 프랑스에서만, 대부분 남성(84.6%) 환자가 등록되었기 때문에 다른 인종·민족 집단이나 여성으로의 일반화에도 한계가 있다. 부정맥 위험, 운동능력, 불안 증상 등 베타차단제 중단이 미칠 수 있는 부수적 영향에 대한 평가도 추가로 필요하다. 또한 LVEF 40~49%인 경도 저하 환자군은 전체의 11.1%에 불과해 검정력이 제한적이며, 최근 다른 메타분석에서 이 군에서 베타차단제 지속의 잠재적 이득이 시사된 만큼 이 하위군에 대한 해석은 더 보수적으로 이루어져야 한다.

SMART-DECISION의 책임연구자로서 이번 통합분석에 함께 참여하며 인상적이었던 점은, 개별 연구 단계에서는 상충되어 보였던 두 결과가 개인환자자료 수준에서 통합되자 하나의 일관된 메시지로 수렴했다는 것이다. 하지만 연구 간 이질성 지표인 I2가 69%로 높게 나타난 점은, 두 연구가 각각 한국과 프랑스라는 서로 다른 진료 환경과 인구집단, 이차예방 약물 병용 양상을 반영한다는 뜻으로, 통합 결과를 해석할 때 이런 제한점을 신중히 고려할 필요가 있다. 이 연구는 중요성을 인정받아 ESC 26 학술대회의 LBCT session에서 발표되었고 동시에 Lancet에 게재되었다.

평가변수	중단군 (n=3092)	유지군 (n=3146)	위험비 (95% CI)	비열등성 마진	비열등성 p값
1차 평가변수*	532명(17.2%)	500명(15.9%)	1.09 (0.97–1.24)	1.25	0.016
핵심 2차 평가변수†	201명 (6.5%)	201명 (6.4%)	1.01 (0.83–1.23)	1.40	0.0006

표1. ABYSS·SMART-DECISION 통합분석 주요 결과(Silvain, Choi et al. Lancet 2026 자료를 재구성)
*사망·심근경색·뇌졸중·심혈관 원인 입원의 복합. †사망·심근경색·심부전 입원의 복합. CI=신뢰구간(confidence interval).

그림1. 1차 평가변수 구성요소별 위험비 (ABYSS·SMART-DECISION 통합분석)

참고문헌

1) Silvain J, Choi KH, Monguillon V, et al. Discontinuation of β-blockers in stable patients with previous myocardial infarction, preserved left ventricular ejection fraction, and no heart failure: a pooled analysis of individual patient data. Lancet 2026; published online Aug 30. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(26)01426-1.
2) Silvain J, Cayla G, Ferrari E, et al. Beta-blocker interruption or continuation after myocardial infarction. N Engl J Med 2024;391:1277-86.
3) Choi KH, Kang D, Kim W, et al. Discontinuation of beta-blocker therapy after myocardial infarction. N Engl J Med 2026;394:1302-12.