연구요약

VICTOR(Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure) 임상 시험은 최근 심부전 악화를 경험하지 않은 만성 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 Vericiguat의 효능과 안전성을 평가한 연구로서, 지난 VICTORIA(Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) 시험의 후속 연구이다.

VICTOR 연구는 특히 심박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 soluble guanylate cyclase stimulator인 Vericiguat의 효능과 안전성을 평가하기 위해 고안되었다. 이전 VICTORIA 임상에서는 최근 심부전 악화(worsening HF)를 경험한 고위험 HFrEF 환자에서 Vericiguat이 심부전으로 인한 입원(HHF) 또는 심혈관 사망(cardiovascular death) 위험을 감소시켰음을 보고하였다. 그러나 VICTOR 임상은 최근 심부전 악화가 없는 HFrEF 환자군에서 Vericiguat의 효과를 표준 약물 치료 환경에서 평가함으로써 새로운 심부전 치료의 장을 열고자 하는 것이다.

HFrEF는 높은 이환율과 사망률, 기능 감소, 삶의 질 저하와 관련이 있으며, 효과적인 치료법의 발전에도 불구하고 상당한 잔존 위험(residual risk)이 존재하여 새로운 중재법이 필요하다. Vericiguat은 VICTORIA 임상 시험 결과를 바탕으로 심부전으로 인한 최근 입원 또는 긴급 외래 정맥 이뇨제 치료가 필요한 악화된 HFrEF 환자에게 약물 치료로 승인되었다. 한편 VICTORIA 시험의 이전 분석에서 NT-proBNP 수치가 낮은 환자들이 Vericiguat으로부터 더 큰 이점을 얻는 것으로 나타났던 바 있다. 산화 스트레스와 교란된 nitric oxide 생체 이용률(bioavailability)은 심부전에서 잘 설명되어 있으며, 이는 질병 진행과 관련이 있어 질환 위험 스펙트럼 전반에 걸쳐 산화 스트레스를 표적으로 하는 치료법의 잠재적 이점을 시사할 수 있다.

이에 후속 연구인 VICTOR 시험은 최근 심부전 악화 경험이 없는 광범위한 HFrEF 환자군에서 Vericiguat이 심혈관 사망 또는 심부전 입원 위험에 미치는 영향을 평가하도록 설계되었다. 또한, 안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI) 및 나트륨-포도당 공동수송체 2 억제제(sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors, SGLT2i)의 도입으로 HFrEF의 표준 치료가 발전함에 따라, 현대 배경 치료(contemporary background therapy)에 추가되는 새로운 치료법의 이점을 평가하는 것이 중요해졌다고 하겠다.

VICTOR 시험은 약 6,000명의 참가자를 대상으로 하여 무작위 배정 이중 맹검, 위약 대조, 이벤트 중심 임상시험의 1차 평가 변수는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관 사망의 복합 발생까지의 시간으로 하였다. 2차 유효성 평가 변수에는 1차 평가 변수의 개별 구성 요소까지의 시간, 전체 심부전 입원(첫 입원 및 재발)까지의 시간, 모든 원인 사망 또는 심부전 입원의 첫 발생까지의 시간, 그리고 모든 원인 사망까지의 시간을 포함하였다.

VICTOR 시험 참가자들은 이전 HFrEF 임상 시험들과 비교했을 때, 특히 ARNI 및 SGLT2i의 사용률이 현저히 높았으며, ICD 및 CRT 와 같은 장치 치료의 사용률도 높았다. 이는 VICTOR 시험이 phase III 심부전 임상 시험 중 가장 최적으로 치료받는 환자군을 등록했음을 시사하고 있다.

참가자들은 최근 6개월 이내의 심부전으로 인한 입원 또는 3개월 이내의 외래 정맥 주사 이뇨제 사용 이력이 없어야 하며, 좌심실 박출률(LVEF)이 40% 이하이고, 스크리닝 시 NT-proBNP 수치가 정상, 동율동(sinus rhythm) 환자의 경우 600~6000pg/ml, 심방세동(atrial fibrillation) 환자의 경우 900~6000pg/ml 범위에 있어야 하였다. 경구용 Vericiguat을 목표 용량인 10mg으로 증량하도록 하는 과정에서, 수축기 혈압이 100mmHg 이상인 경우 2.5mg에서 시작하여 14일 및 28일차에 각각 5mg, 10mg으로 증량하도록 하였으며, 증상성 저혈압 또는 혈압이 90mmHg 이하인 경우 용량을 줄이거나 중단하였다.

그러므로 이 연구는 기존 치료에도 불구하고 잔여 위험(residual risk)이 높은 HFrEF 환자군에서 Vericiguat의 효능, 특히 심혈관 사망에 대한 영향을 명확히 규명하는 데 중요한 정보를 제공할 것으로 기대된다.

아쉽게도 이 연구 결과에서 심혈관 사망 또는 심부전 입원의 복합 종결점을 달성하지는 못하였으나, 심혈관 사망 위험 감소 효과가 분명하게 관찰되어 의미가 있다고 하겠다.

임상적 의의

VICTOR 시험은 최적으로 치료받는 고위험 HFrEF 환자군을 대상으로 Vericiguat의 추가 이점을 평가하고 현대 의료 환경에서의 질병 결과를 밝히는 데 중요한 기여를 하리라 기대되며 Vericiguat이 저위험 심부전 환자들에게도 개선된 효능을 보일 수 있음을 시사하게 되었다.

참고문헌

1) Saldarriaga CI, Zannad F, McMullan CJ, et al. Baseline characteristics of contemporary trial participants with heart failure and reduced ejection fraction: The VICTOR trial. Eur J Heart Fail 2025; doi:10.1002/ejhf.3598
2) Kittipibul V, Mentz RJ, Young R et al. Projecting the benefit of vericiguat in PARADIGM-HF and DAPA-HF populations: Insights from the VICTORIA trial. ESC Heart Fail 2025; 12: 1479–1484.
3) Reddy YNV, Butler J, Anstrom KJ et al. Vericiguat Global Study in Participants with Chronic Heart Failure: Design of the VICTOR trial. Eur J Heart Fail 2025; 27: 209–218.