연구요약

경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)를 받은 환자들은 시술 후 시간에 따라 허혈성 사건과 출혈 사건의 위험도가 변화한다. 즉, 시술 직후에는 허혈성 사건의 위험이 높은 반면, 시간이 지날수록 상대적인 출혈 사건의 위험이 중요해진다. 최근 고위험 복잡성 병변에 대한 PCI가 증가하고 있으나, 이러한 환자군에서 최적의 항혈전 전략에 대한 근거는 부족한 실정이다.

TAILORED-CHIP 연구는 복잡성 고위험 PCI(Complex High-risk Indicated Procedure, CHIP)를 시행받은 환자에서 맞춤형 항혈전 치료 전략의 임상적 유용성을 평가하였다. 연구 대상은 허혈성 사건 위험도는 높으나 출혈 위험은 상대적으로 낮은 복잡성 PCI 환자로 설정하였다. 구체적으로 해부학적 기준으로 좌주간지 PCI, 두 개 이상의 스텐트를 필요로 하는 복잡 분지부 병변, 만성 완전폐색, 심한 석회화 병변, 긴 병변(≥30 mm), 다혈관 PCI, 3개 이상의 병변 혹은 60mm 이상의 스텐트 길이를 요구하는 경우를 포함하였고, 임상적 기준으로는 약물치료 중인 당뇨병, 중등도 이상의 신기능 저하(eGFR <60ml/min/1.73m²), 또는 좌심실 박출률 40% 미만의 환자들을 포함하였다. 반면, 급성 심근경색, 고위험 출혈 병력, 장기 항응고제 필요 환자 등은 제외하여 전반적으로 높은 허혈성 위험도를 가지나 상대적으로 낮은 출혈 경향성을 갖는 환자군들이 본 연구의 중요한 특징이다.

총 2018명이 등록되어 두 군으로 무작위 배정되었다. 맞춤형 항혈소판 전략군은 초기 6개월간 저용량 Ticagrelor(60mg bid)와 Aspirin 100mg 병용요법으로 강화(early escalation)한 후, 이후 6개월간 Clopidogrel 단독으로 전환하는 후기 약화 전략(late de-escalation)을 적용 받았다. 대조군은 12개월간 Clopidogrel과 Aspirin의 표준 이중항혈소판요법(dual antiplatelet therapy, DAPT)을 유지하였다. Primary composite outcome은 사망, 심근경색, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, 예기치 않은 재관류술, 임상적으로 의미 있는 출혈 [BARC 2, 3, 5]) 이었다.

그림1. Study Design and Groups

12개월 추적 결과, Primary composite outcome의 발생률은 맞춤형군 10.5%, DAPT군 8.8%로 양 군 간 유의한 차이는 없었다(HR 1.19, 95% CI 0.90–1.58, p=0.21). 주요 허혈 사건(사망, 심근경색, 뇌졸중, 스텐트 혈전증, 예기치 못한 재관류술)의 발생률 역시 두 군 간 차이가 없었다. 반면, 임상적으로 의미 있는 출혈은 맞춤형군에서 유의하게 더 높았다(7.2% vs 4.8%, p=0.002), 그러나 주요 출혈(major bleeding)의 발생률은 두 군에서 유사하였다.

그림2. Kaplan–Meier Analysis of the Primary Outcome and Key Ischaemic and Bleeding Events

임상적 의의

Complex PCI를 시행한 고위험 환자에서 초기 강화–후기 약화 전략은 표준 12개월 DAPT에 비해 net clinical outcome을 개선하지 못하였고, 오히려 임상적으로 의미 있는 출혈 증가가 관찰되었다. 해당 결과는 몇 가지 시사점을 준다. 첫째, 초기 강력한 항혈전 억제가 허혈성 사건을 일부 줄이는 경향성을 보여 주었으나, 전체적인 순효과는 출혈 부담에 의해 상쇄되었다. 둘째, 허혈 위험도가 높은 complex PCI 환자에서도 후기에는 단일 P2Y12 억제제를 유지하는 전략이 허혈 사건을 유의하게 증가시키지 않으면서 출혈 경향성을 줄일 수 있어 임상적으로 수용 가능한 접근으로 보인다. 마지막으로, 본 연구는 맞춤형 항혈전 전략 연구의 출발점으로서, 특히 초기 강화 기간을 보다 짧게 설정하고 조기 de-escalation을 적용하는 등 향후 연구 설계에 중요한 통찰을 제공한다. 결론적으로 고위험 복잡성 PCI 환자에서 조기 강화-후기 약화 맞춤형 항혈전 전략은 표준 DAPT 대비 순 임상 결과 개선을 입증하지 못했으며, 출혈 위험 증가가 관찰되어 해당 환자군에서 보다 정교한 맞춤형 항혈전 전략 개발의 필요성을 시사한다.

참고문헌

1) Kang DY, Wee SB, Ahn JM, Seung-Jung Park, Duk-Woo Park et al. Temporal modulation of antiplatelet therapy in high-risk patients undergoing complex percutaneous coronary intervention: the TAILORED-CHIP randomized clinical trial. Eur Heart J. Published online August 31, 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf652