연구요약

ALONE-AF 연구는 심방세동 환자에서 도자절제술을 시행하고, 1년 이내에 재발이 없을 때, 항응고치료를 지속할지, 중단할지에 대해 1:1로 무작위배정하여 2년 동안 임상경과를 비교하였다.¹⁾

총 840명의 환자를 2020년 7월부터 2023년 3월까지 등록하였고, 1:1 무작위 배정하여 항응고치료 중단군 417명, 항응고치료 지속군 423명에 대해 2년동안 추적 관찰하였다. 등록된 모든 환자들은 심방세동 도자절제술 후 1년 동안 심방세동 재발이 증명되지 않아야 했다.

심방세동 재발은 24-72시간 연속 심전도를 적어도 2회, 그리고 마지막 1회는 무작위 배정 2개월 이내에 시행하여 평가하였다.

양군 간의 기본 임상 양상은 차이가 없었고, 평균 CHA2D2S-VASc score, HAS-BLED score는 양군 모두 각각 2점이었다. 발작성 심방세동은 항응고치료 중단군이 66.2%, 치료 지속군이 69.0% 이었고, 양군 간의 차이는 없었다.

일차평가변수는 뇌졸중, 전신색전증과 주요 출혈 사건의 합이었다. 2년 동안 일차평가변수는 항응고치료 중단군에서 지속군보다 유의하게 적게 발생하였다(1 (0.3%)명 vs. 8 (2.2%)명, absolute difference -1.9, 95% confidence interval -3.5 to -0.3, log-rank p=0.02).

이차평가변수는 시간의 경과에 따른 각각의 사건이다. 허혈성뇌졸중과 전신색전증 발생은 양군간에 차이가 없었다(1(0.3%)명 vs. 5(1.4%)명, absolute difference -0.5, 95% confidence interval -1.6 to -0.6, log-rank p=0.34). 주요출혈 사건은 항응고치료 중단군에서 지속군보다 유의하게 적게 발생하였다(0명 vs. 5(1.4%)명, absolute difference -1.4, 95% confidence interval -2.6 to -0.2, log-rank p=0.03).

결론적으로, 도자절제술 후 재발이 없는 심방세동 환자에서 항응고치료중단은 항응고치료 지속군보다 오히려 임상사건이 유의하게 적게 발생하였다.

임상적 의의

심방세동은 burden이 많을수록 허혈성 뇌경색 위험도가 높다. 도자절제술은 심방세동 burden을 낮춤으로써, 허혈성 뇌경색 위험도 역시 낮출 수 있다고 보고된다.²⁾ 하지만, 진료지침은 심방세동 도자절제술 후에도 허혈성 뇌졸중 위험도에 따라 평생동안 항응고 치료를 지속하기를 권고한다.³⁾ 그렇다면 심방세동 환자에서 도자절제술을 시행하고, 1년 뒤까지 재발이 없을 때, 항응고치료를 지속해야 하는지, 더 이상 심방세동 burden이 존재하지 않기 때문에, 항응고 치료를 중단할 수 있을지 의문이다. ALONE-AF 연구는 항응고치료 적응증에 해당하는 심방세동 환자에서 도자절제술 유무와 상관없이 평생동안 항응고치료를 지속하라는 권고안에 정면으로 충돌하는 결과를 보여주었다. 하지만, 임상에서 흔히 접하고, 환자들에게 받는 질문이다. 시술 후에도 평생동안 약을 복용해야 하나요?

ALONE-AF 연구는 다기관에서 환자를 등록하여 잘 짜여진 무작위배정과 우월성 검증을 통해 도자절제술 후 재발이 없다면 항응고치료를 중단할 수 있다는 가능성을 보여주었다. 하지만, 이에 대한 data는 아직 ALONE-AF 연구가 유일하다. ALONE-AF 연구는 아시아인만을 대상으로 하였고, implantable loop recorder가 아닌 연속심전도를 통해 재발 유무를 확인하였다는 점, 임상경과를 2년까지만 확인했다는 제한점이 있고, 이로 인해 바로 임상에 적용하기에는 무리가 따른다. 그러나, ALONE-AF 연구를 시작으로, 다른 인종을 대상으로 한 연구가 시작될 것이고, 데이터가 충분히 모인다면, 현재 진료 권고안을 바꿀 수 있는 획기적인 초석으로 자리매김할 것으로 기대된다.

	항응고치료, 환자 수 (%)		Absolute difference, percentage points (95% CI)
	중단군 (n=417)	지속군 (n=423)
일차평가변수 Composite of stroke, SE, major bleeding	1 (0.3)	8 (2.2)	-1.9 (-3.5 to -0.3)*
이차평가변수 Stroke Ischemic Hemorrhagic	1 (0.3) 1 (0.3) 0	5 (1.4) 3 (0.8) 2 (0.6)	-1.1 (-2.4 to 0.3) -0.5 (-1.6 to 0.6) -0.6 (-1.3 to 0.2)
SE Major bleeding Intracranial Gastrointestinal Other	0 0 0 0 0	0 5 (1.4) 2 (0.6) 2 (0.5) 1 (0.3)	-1.4 (-2.6 to -0.2) -0.6 (-1.3 to 0.2) -0.5 (-1.3 to 0.2) -0.3 (-0.8 to 0.3)
추가 이차평가변수 TIA MI CRNM All-cause mortality Hospitalization	2 (0.6) 0 5 (1.4) 0 30 (8.3)	0 0 7 (1.9) 0 38 (10.0)	0.6 (-0.2 to 1.3) -0.5 (-2.4 to 1.4) -1.7 (-5.8 to 2.5)

표1. SE, systemic embolism; TIA, transient ischemic attack; MI, myocardial infarction;
CRNM, clinically relevant nonmajor bleeding; *, p=0.02, 우월성 검증 log-rank test.

참고문헌

1) Kim DH, Shim J, Choi EK et al, Long-Term Anticoagulation Discontinuation After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: The ALONE-AF Randomized Clinical Trial, JAMA 2025: e2514679
2) Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. European Heart J 2016;37:2478-2487
3) Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart J 2024;45:3314-3414