연구요약

EVOLVED 연구(2017.8–2022.10)는 심장 MRI에서 섬유화가 확인된 중증 대동맥판막협착증 환자에서 조기치료(early intervention: transcatheter or surgical aortic valve replacement)가 가이드라인 기반 보존적 치료보다 우월한지를 평가한 다기관 무작위 대조 임상시험이다. 영국과 호주 24개 센터에서 총 224명의 환자가 등록되었으며 여성은 28%였다. 조기 치료군은 113명, 보존적 치료군은 111명이었다. Primary outcome(1년 내 all-cause death 또는 대동맥판막협착증 관련 unplanned hospitalization)은 두 군 간 차이는 없었다(18% vs 23%, 위험비(95% 신뢰도) 0.79(0.44–1.43), P=0.44).

이번 후속 분석은 무증상 중증 대동맥판막협착증 환자에서 심근 섬유화(myocardial fibrosis)가 장기 예후에 미치는 영향을 평가하였다. 심근 섬유화는 좌심실 기능 부전(decompensation)에 앞서 발생하며, 예후 악화와 연관된다. MRI로 측정한 midwall fibrosis 정도를 중앙값 기준으로 층화(stratification) 하였을 때 섬유화가 많은 환자는 적은 환자에 비해 all-cause death 및 대동맥판막협착증 관련 unplanned hospitalization 발생 위험이 유의하게 높았다(위험비(95% 신뢰도) 1.86(1.20–3.50)). Midwall fibrosis가 1% 증가함에 따라 primary endpoint 발생률이 약 23% 증가하였다. 조기 치료와 보존적 치료를 섬유화 정도에 따라 비교했을 때, 전체 사망률 및 primary endpoint에서는 차이가 없었으나, fibrosis가 많은 환자에서는 대동맥판막협착증 관련 unplanned hospitalization을 줄이는 효과가 확인되었다 (위험비(95% 신뢰도) 0.27(0.08–0.77)).

임상적 의의

EVOLVED 연구는 무증상 중증 대동맥판막협착증 환자에서 조기 치료가 모든 환자에서 뚜렷한 예후 개선을 보이지는 않았으나, 심근 섬유화가 많은 환자군에서는 대동맥판막협착증 관련 입원 위험을 낮추는 부분적 효과가 관찰되었다. 이는 심장 MRI 기반 섬유화 정량화가 환자 선별과 맞춤형 치료 전략 수립에 중요한 도구가 될 수 있음을 시사한다. 다만, 이번 연구는 코로나19 팬데믹으로 인해 초기 계획보다 적은 환자가 등록되었으며, 주요 결과에서 신뢰구간이 넓어 통계적 불확실성이 존재한다는 제한점이 있다. 따라서 이번 결과를 근거로 조기 치료의 절대적 적응증을 확대하기보다는, 심근 섬유화 정도에 따른 위험도 평가를 바탕으로 한 정밀의료적 접근이 필요하며, 이를 검증하기 위한 대규모 추가 연구가 요구된다.

그림1.

참고문헌

1) Loganath K, Craig NJ, Everett RJ, et al. Early Intervention in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis and Myocardial Fibrosis: The EVOLVED Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;333(3):213–221. doi:10.1001/jama.2024.22730