연구요약

지속성 심방세동(persistent atrial fibrillation)에서 도자 절제술(catheter ablation)의 효과를 높이기 위한 다양한 전략들이 시도되어 왔다. 본 연구는 냉각풍선(cryoballoon, CB)을 이용한 폐정맥 절제술(pulmonary vein isolation, PVI)에 심장 후벽 절제술(posterior wall isolation, PWI)을 추가한 확장 냉각풍선 절제술(extended CB ablation)이, 폐정맥만 절제하는 표준 냉각풍선 절제술(standard CB ablation) 및 전극도자 절제술(radiofrequency ablation, RF)에 비해 더 나은 효과를 보이는지를 평가한 무작위 배정 임상시험이다.

일차 결과지표는 항부정맥제를 사용하지 않은 상태에서 시술 후 1년간 발생하는 심방부정맥(atrial arrhythmia, AA) 재발률이었다. 한국의 2개 병원에서 총 288명의 환자가 무작위 배정되었으며, RF, standard CB, extended CB 군에 각각 94명, 98명, 96명이 배정되었다. 평균 연령은 59세였고, 여성은 12.8%, 평균 좌심방 크기는 44.2mm였으며, 1년 이상 지속된 심방세동은 37.2%였다.

1년 추적관찰 기간 동안 심방 부정맥이 발생하지 않은 생존 확률(freedom from AA recurrence)은 RF, standard CB, extended CB 군에서 각각 50.4%, 47.3%, 44.8%로 세 군 간에 유의한 차이가 없었다(P=0.787). 시술 시간(procedure time, 140.5 vs. 78.5 vs. 130.5 min, P<0.001)은 RF 군이 가장 길었으며, 절제 시간(ablation time, 34.8 vs. 20.8 vs. 38.9 min, P<0.001)과 방사선 노출 시간(radiation time 9.7 vs. 13.7 vs. 18.7 min, P<0.001)은 extended CB 군이 가장 길었다. 1년간 직류동율동전환술 (9.6% vs. 10.2% vs. 4.2%, P=0.236), 심혈관 입원율 (3.2% vs. 0% vs. 2.1%, P=0.170), 심각한 합병증 (1.0% vs. 1.0% vs. 1.0%, P>0.99)에서도 유의한 차이는 없었다.

임상적 의의

지속성 심방세동에서 냉각풍선 절제술은 전극도자 절제술과 비교하여 유사한 효과를 보이면서도 시술 시간이 짧다는 장점이 있었다. 확장 냉각풍선 절제술은 절제 시간과 방사선 시간이 길어지지만, 심방세동의 재발을 줄이지는 못하였다. 본 연구는 본 연구는 이전에 전극도자 절제술을 이용한 대규모 연구인 POBI-AF 나 CAPLA 연구와 같은 방향성을 보이며, 1,2 extended CB ablation 전략을 일률적으로 적용하는 것이 환자에게 도움이 되지 못한다는 중요한 근거를 제시한다. 향후 extended CB가 유용할 수 있는 환자군을 규명하는 것과, 현재 각광받고 있는 펄스장 절제술(pulsed field ablation)에서도 동일한 결과가 나타나는지를 확인하기 위한 추가 연구가 필요하다.

그림1. Primary Endpoint: Free from AA without AAD

참고문헌

1) Lee JM, Shim J, Park J, Yu HT, Kim TH, Park JK, Uhm JS, Kim JB, Joung B, Lee MH, et al. The Electrical Isolation of the Left Atrial Posterior Wall in Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation. JACC Clinical electrophysiology. 2019;5:1253-1261. doi: 10.1016/j.jacep.2019.08.021
2) Kistler PM, Chieng D, Sugumar H, Ling LH, Segan L, Azzopardi S, Al-Kaisey A, Parameswaran R, Anderson RD, Hawson J, et al. Effect of Catheter Ablation Using Pulmonary Vein Isolation With vs Without Posterior Left Atrial Wall Isolation on Atrial Arrhythmia Recurrence in Patients With Persistent Atrial Fibrillation: The CAPLA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329:127-135. doi: 10.1001/jama.2022.23722