연구요약

다혈관 관상동맥질환은 ST분절 상승 심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI) 환자의 거의 절반에서 나타난다. 이러한 환자에서 완전 재개통 전략은 표적병변만 재개통하는 전략보다 임상적으로 유익한 것으로 확인된다. 완전 재개통 전략에서 이전의 무작위 임상시험들에서는 급성 관상동맥증후군이나 STEMI 환자에서 즉시 완전 재개통(immediate complete revascularization) 이 단계적 완전 재개통(staged complete revascularisation)에 비해 비열등하다는 결과들이 보고되었다. 그러나 이러한 임상시험에서 비표적 병변에 대한 단계적 완전 재개통은 대부분 첫 입원 기간 중이 아니라 퇴원 후에 재입원으로 시행되었다. 따라서 입원 기간(index hospitalisation) 동안 시행되는 즉시 완전 재개통과 단계적 완전 재개통이 서로 다른 치료 효과를 보이는지는 연구결과가 없다.

한국 내 14개 병원에서 공개형, 무작위 배정, 비열등성 임상시험을 수행하였다. STEMI와 다혈관관상동맥질환을 가진 만 19세 이상의 환자 중 표적병변에 대해 경피적 관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)을 받은 환자들을 1:1로 무작위 배정하여, 즉시 완전 재개통군(첫 시술 시 비표적병변까지 PCI 시행) 과 단계적 완전 재개통군(입원 기간 중 다른 날 비표적 PCI 시행)으로 나누었다. 관상동맥 협착이 50–69%인 비표적병변은 혈류 예비력(fractional flow reserve, FFR)으로 평가하였다. 70% 이상인 경우는 관상동맥 조영술로만 PCI를 진행하였다.

1차 종료점은 무작위 배정 후 1년 내 모든 원인 사망, 비치명적 심근경색, 계획되지 않은 재개통의 복합지표였으며, 비열등성 한계는 위험비(hazard ration, HR) 1.42로 설정하였다. HR의 단측 97.5% 신뢰구간 상한이 1.42 미만일 경우 즉시 완전 재개통은 단계적 완전 재개통에 비해 비열등하다고 간주하였다. 보고된 이상반응은 시술 합병증, 입원 중 합병증, 입원 기간 발생한 임상 사건으로 구성되었다.

2019년 12월 30일부터 2024년 1월 15일까지 총 994명의 환자가 등록되어, 즉시 완전 재개통군(498명) 또는 단계적 완전 재개통군(496명)으로 무작위 배정되었다. 1년 시점의 1차 종료점은 즉시 완전 재개통군에서 65명(13%), 단계적 완전 재개통군에서 53명(11%) 발생하였다(HR 1.24 [95% CI 0.86–1.79]; p비열등성=0.24). 뇌졸중, 주요 출혈, 조영제 유발 신병증 발생률은 두 군 간 유의한 차이가 없었다. 입원 기간 동안 발생한 심인성 쇼크는 즉시군 498명 중 18명(4%), 단계군 496명 중 9명(2%)에서 나타났다.

결론적으로 다혈관질환을 가진 STEMI 환자에서, 즉시 완전 재개통은 1년 내 모든 원인에 의한 사망, 비치명적 심근경색, 계획되지 않은 재개통의 복합 발생률 측면에서 입원 기간 중 단계적 완전 재개통에 비해 비열등하다고 입증되지 않았다. 오히려 즉시 완전 재개통군에서 이러한 복합 발생률은 심부전의 임상적 징후가 있는 환자(Killip class II 이상)에서는 이러한 징후가 없는 환자보다 통계학적으로 의미있게 더 높게 나타났다. 따라서 즉시 완전 재개통은 급성 심부전이나 심인성 쇼크가 없는, 혈역학적으로 안정적이고 임상적 위험이 낮은 STEMI 환자에 국한하여 시행하는 것이 더 적절할 수 있다. 이러한 관찰은 입원 기간 중 이러한 환자에서 즉시 완전 재개통의 역할과 최적 사용에 관한 향후 임상 지침 수립에 중요한 근거가 될 수 있을 것으로 판단된다.

그림1. 1년 시점 주요 종료점 누적 발생률에 대한 Kaplan–Meier 곡선.
1차종료점은 모든 원인에 의한 사망, 비치명적 심근경색 (자발적 및 시술 관련 포함), 또는 계획되지 않은 재개통의 복합지표임

그림2. 1차종료점에 대한 하위군 분석

참고문헌

1) Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al, and the BIOVASC Investigators. Immediate versus staged complete revascularization in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a prospective, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2023; 401: 1172–82.
2) Stähli BE, Varbella F, Linke A, et al, and the MULTISTARS AMI Investigators. Timing of complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2023; 389: 1368–79.
3) Kim MC, Ahn JH, Hyun DY, et al, and the OPTION–STEMI Investigators. Immediate versus staged complete revascularisation during index admission in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (OPTION–STEMI): a multicentre, non-inferiority, open-label, randomised trial. Lancet 2025; Online August 31, 2025.