연구요약

좌각차단을 동반한 박출률 감소 심부전 환자에서 양심실 조율 (Biventricular pacing, BiVP)은 사망과 입원을 줄이는 효과가 입증되어 표준 치료로 자리잡았다. 그러나 BiVP는 관상정맥동 해부학적 다양성으로 인한 시술 실패 가능성, 20~30%에 달하는 비반응 환자(non-responder), 횡격신경 자극이나 좌심실 전극 탈락과 같은 합병증이라는 한계가 존재한다. 이러한 단점을 보완하기 위해 생리적 전도를 이용하여 시술하는 전도계통 조율(conduction system pacing, CSP)이 도입되었으며, 일부 후향적·소규모 연구에서는 BiVP보다 우수한 결과를 보여 관심이 높아지고 있다.

PhysioSync-HF 연구는 증상이 있는 심부전(NYHA II–III) 환자 중 좌심실 박출률(LVEF)이 35% 이하이고 QRS 간격이 130ms 이상인 전형적 좌각차단 환자를 대상으로 진행되었다. ICD 삽입 예정 환자는 제외되었으며, 총 173명이 무작위 배정되어 CSP군 87명, BiVP군 86명으로 나뉘어 시술을 받았다. 모든 환자가 12개월 추적관찰을 완료하였다. 1차 평가변수는 사망, 심부전 입원, 심부전으로 인한 응급 내원, 그리고 LVEF 변화의 계층적 분석으로 정의되었고, 2차 변수에는 임상 사건, 심초음파 및 심전도 지표, 나트륨이뇨펩타이드 수치, 삶의 질, 비용이 포함되었다.

대상 환자의 평균 연령은 62세, 남자가 42%였으며, 확장성 심근병증이 77%로 다수를 차지했고 평균 LVEF는 26%, QRS는 180ms였다. CSP군의 63%는 좌각영역 조율(left bundle branch area pacing, LBBAP)로 시술되었으며, 시술 시간은 양군 모두 평균 120분이었다. 시술 후 QRS 폭은 CSP군이 120ms, BiVP군이 126ms로 CSP군에서 더 좁아졌다.

연구 결과, CSP는 BiVP에 비해 비열등성을 입증하지 못했으며 오히려 불리한 결과를 보였다. 1차 평가변수 분석에서 CSP군은 BiVP군에 비해 불리한 성적을 보였으며, 교차비는 2.36(95% CI 1.37–4.06)으로 나타났다. 또한 사망이나 심부전 관련 사건(입원 및 응급 내원)을 묶어 분석했을 때도 BiVP군이 더 나은 결과를 보였으며, 위험비는 2.35(95% CI 0.99–5.61)로 CSP군에서 불리한 경향이 나타났다. 좌심실 기능 개선 정도를 보면, BiVP군은 평균 11.8%의 LVEF 증가를 보인 반면 CSP군은 8.0% 증가에 그쳐, 약 3.8%의 차이를 보였다. 이 외의 2차 평가변수에서는 큰 차이가 없었는데, 예를 들어 삶의 질(KCCQ, EQ-5D)이나 나트륨이뇨펩타이드 감소 정도에서는 두 군이 비슷한 결과를 나타냈다. 다만 6분 보행거리에서는 CSP군이 약 33m 더 개선되는 양상을 보였다. 비용 측면에서는 CSP군이 BiVP군보다 뚜렷하게 낮은 의료비용을 보였으며, 평균 약 7천 달러 정도의 차이가 있었다. 안전성 분석에서는 CSP군에서 시술 관련 합병증이 더 많이 보고되었다. CSP군에서는 총 10건, BiVP군에서는 7건의 합병증만 보고되었고 대표적인 합병증으로는 CSP군에서 기계적 합병증(전극 문제, 심장 천공 등)이 더 많이 보고되었으며, BiVP군에서는 주로 관상정맥동 전극 위치와 관련된 합병증이 나타났다

임상적 의의

PhysioSync-HF 연구는 좌각차단을 동반한 박출률 감소 심부전 환자를 대상으로 전도계통 심박조율(CSP)과 양심실 조율(BiVP)을 직접 비교한 최초의 대규모 무작위 임상시험이라는 점에서 임상적으로 중요한 의미를 가진다. 이번 연구에서 CSP는 BiVP에 비해 사망, 심부전 입원, 응급 내원, 좌심실 기능 개선을 포함한 복합 평가변수에서 열등함이 확인되었으며, 특히 BiVP가 좌심실 기능 회복과 임상 사건 예방 측면에서 우월한 효과를 보였다. CSP는 비용 절감의 장점이 있었지만, 합병증 발생이 더 많아 안전성에 대한 우려가 제기되었다. CSP군 중 약 18%가 예후가 불량한 것으로 알려지고 있는 deep septal 영역에 시술된 점은 해석에 있어 중요한 제한점으로, 이에 대한 추가 분석이 필요하다. 이러한 결과는 BiVP가 여전히 표준 치료 전략임을 재확인시키며, CSP는 선택적인 상황에서 신중히 고려되어야 함을 시사한다. 앞으로 더 정교한 시술 전략과 장기적인 임상 결과를 평가하는 추가 연구가 요구된다.

참고문헌

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